ZESPÓŁ DŁUGIEGO ODSTĘPU QT I PROBLEMY PSYCHOFARMAKOTERAPII BEZPIECZEŃSTWA

Słowa kluczowe
zespół długiego odstępu QT, zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu, leki psychofarmaterapeutyczne

Słowa kluczowe
zespół długiego odstępu QT, zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu, leki psychofarmakologiczne


adnotacja
Cechy przejawu nabytego zespołu wydłużonego odstępu QT, rozwijającego się na tle stosowania leków psychofarmakoterapeutycznych.

Adnotacja
Uwzględnia się osobliwe cechy zespołu nabytego długiego odstępu QT, który rozwinął się na tle leczenia psychofarmakologicznego.


Autor
Limankina, I. N.

Częstość negatywnych skutków sercowo-naczyniowych terapii psychotropowej, według szeroko zakrojonych badań klinicznych, sięga 75% [1]. Osoby chore psychicznie mają istotnie większe ryzyko nagłej śmierci [1-4]. Tak więc w badaniu porównawczym (Herxheimer A. i Healy D., 2002) wykazano 2-5-krotny wzrost częstości nagłych zgonów u pacjentów ze schizofrenią w porównaniu z dwoma innymi grupami (pacjenci z jaskrą i łuszczycą) [5]. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (USFDA) odnotowała 1,6-1,7-krotny wzrost ryzyka nagłej śmierci w przypadku wszystkich nowoczesnych leków przeciwpsychotycznych (zarówno klasycznych, jak i atypowych) [6]. Za jeden z predyktorów nagłej śmierci podczas terapii lekami psychotropowymi uważa się zespół długiego odstępu QT (WNM QT) [7].

Odstęp QT odzwierciedla skurcz elektryczny komór (czas w sekundach od początku zespołu QRS do końca załamka T). Czas jego trwania zależy od płci (odstęp QT jest dłuższy u kobiet), wieku (odstęp QT wydłuża się wraz z wiekiem) i tętna (HR) (odwrotnie proporcjonalnie). Do obiektywnej oceny odstępu QT obecnie stosuje się skorygowany (skorygowany o częstość akcji serca) odstęp QT (QTc), określony wzorem Bazetta i Fredericka:
Wzór Bazetta QTс = QT / RК 1/2
przy RR 1/3
przy RR> 1000 ms

Normalny odstęp QTc wynosi 340–450 ms dla kobiet i 340–430 ms dla mężczyzn. Wiadomo, że IMS QT jest niebezpieczny ze względu na rozwój śmiertelnych arytmii komorowych i migotania komór [7]. Ryzyko nagłej śmierci w wrodzonym IMS QT przy braku odpowiedniego leczenia sięga 85%, przy czym 20% dzieci umiera w ciągu roku od pierwszej utraty przytomności, a ponad połowa - w pierwszej dekadzie życia [8].

W etiopatogenezie choroby wiodącą rolę odgrywają mutacje w genach kodujących kanały potasowe i sodowe serca [7–10]. Obecnie zidentyfikowano 8 genów odpowiedzialnych za rozwój objawów klinicznych IMS QT (tab. 1). Ponadto wykazano, że pacjenci z IMS QT mają wrodzony brak równowagi współczulnej (asymetria unerwienia serca) z przewagą lewostronnego unerwienia współczulnego.

W obrazie klinicznym choroby dominują ataki utraty przytomności (omdlenia), których związek ze stresem emocjonalnym (złość, strach, ostre bodźce dźwiękowe) i fizycznym (aktywność fizyczna, pływanie, bieganie) podkreśla ważną rolę współczulnego układu nerwowego w patogenezie IMS QT.

Utrata przytomności trwa średnio 1-2 minuty, aw połowie przypadków towarzyszą napady padaczkowe, toniczno-kloniczne z mimowolnym oddawaniem moczu i wypróżnianiem. Ponieważ omdlenia mogą wystąpić w innych chorobach, często takich pacjentów interpretuje się jako pacjentów z padaczką, histerią.

Cechy omdlenia w IMS QT:

  • zwykle występują w okresie stresu psycho-emocjonalnego lub fizycznego;
  • zwiastuny są typowe (nagłe ogólne osłabienie, ciemnienie oczu, kołatanie serca, uczucie ciężkości za mostkiem);
  • szybko, bez amnezji i senności, przywrócenie świadomości;
  • brak zmian osobowości charakterystycznych dla pacjentów z padaczką.

Omdlenie w IMS QT jest spowodowane rozwojem polimorficznego częstoskurczu komorowego typu „torsades de pointes” (TdP). TdP jest również nazywany „baletem sercowym”, „chaotyczną tachykardią”, „anarchią komorową”, „burzą serca”, co jest zasadniczo synonimem zatrzymania krążenia. TdP to niestabilny tachykardia (całkowita liczba zespołów QRS podczas każdego napadu waha się od 6 do 25-100), skłonność do nawrotów (po kilku sekundach lub minutach atak może nawrócić) i przejście do migotania komór (dotyczy arytmii zagrażających życiu). Inne mechanizmy elektrofizjologiczne nagłej śmierci kardiogennej u pacjentów z IMS QT obejmują dysocjację elektromechaniczną i asystolię..

Objawy EKG IMS QT

  1. Wydłużenie odstępu QT przekraczające normę dla danego tętna o ponad 50 ms, niezależnie od przyczyn leżących u jego podstaw, jest generalnie uznawane za niekorzystne kryterium niestabilności elektrycznej mięśnia sercowego. Europejska Agencja ds. Oceny Produktów Medycznych proponuje następującą interpretację czasu trwania odstępu QTc (Tabela 2). Wydłużenie QTc o 30-60 ms u pacjenta przyjmującego nowe leki powinno budzić podejrzenia co do możliwego związku lekowego. Bezwzględny czas trwania QTc powyżej 500 ms i względny wzrost o ponad 60 ms należy uznać za zagrożenie TdP.
  2. Naprzemienność załamka T - zmiana kształtu, polaryzacji, amplitudy załamka T wskazuje na niestabilność elektryczną mięśnia sercowego.
  3. Rozrzut odstępu QT - różnica między maksymalną i minimalną wartością odstępu QT w 12 standardowych odprowadzeniach EKG. QTd = QTmax - QTmin, normalny QTd = 20-50 ms. Wzrost dyspersji odstępu QT wskazuje na gotowość mięśnia sercowego do arytmogenezy.

Rosnące zainteresowanie badaniami nabytego IMS QT obserwowane w ostatnich 10-15 latach poszerzyło naszą wiedzę na temat czynników zewnętrznych, takich jak różne choroby, zaburzenia metaboliczne, zaburzenia równowagi elektrolitowej, agresja lekowa, która powoduje dysfunkcję kanałów jonowych serca, podobnie jak wrodzone mutacje idiopatycznego IMS QT..

Stany kliniczne i choroby ściśle związane z wydłużeniem odstępu QT przedstawiono w tabeli. 3.

Według danych przytoczonych w raporcie Centers for Disease Control and Prevention z 2.03.2001 r. Częstość nagłych zgonów sercowych wśród młodych ludzi w Stanach Zjednoczonych rośnie. Argumentowano, że wśród możliwych przyczyn tego wzrostu ważną rolę odgrywają narkotyki. Wielkość spożycia narkotyków w krajach rozwiniętych gospodarczo stale rośnie. Farmacja od dawna stała się tym samym biznesem, co każdy inny. Giganci farmaceutyczni wydają średnio około 800 milionów dolarów na sam rozwój nowych produktów, czyli o dwa rzędy wielkości więcej niż w większości innych dziedzin..

Wyraźnie widać negatywny trend w firmach farmaceutycznych oferujących coraz większą liczbę leków jako statusowe lub prestiżowe (leki lifestylowe). Leki te są przyjmowane nie dlatego, że są potrzebne do leczenia, ale dlatego, że pasują do określonego stylu życia. Są to Viagra i jej konkurenci Cialis i Levitra; Xenical (odchudzanie), leki przeciwdepresyjne, probiotyki, leki przeciwgrzybicze i wiele innych.

Innym niepokojącym trendem jest podżeganie chorób. Największe firmy farmaceutyczne, chcąc poszerzyć rynek zbytu, przekonują całkowicie zdrowe osoby, że są chore i potrzebują leków. Ilość wyimaginowanych dolegliwości, sztucznie nadmuchanych do skali poważnych chorób, stale rośnie. Zespół chronicznego zmęczenia (syndrom menadżera), menopauza jako choroba, dysfunkcje seksualne kobiet, stany niedoboru odporności, niedobór jodu, zespół niespokojnych nóg, dysbakterioza, „nowe” choroby zakaźne stają się markami zwiększającymi sprzedaż leków przeciwdepresyjnych, immunomodulatorów, probiotyków, hormonów.

Samodzielne i niekontrolowane przyjmowanie leków, polipragmazja, niekorzystne kombinacje leków oraz potrzeba długotrwałego stosowania stwarza warunki do rozwoju IMS QT. Dlatego też wydłużenie odstępu QT wywołane lekami jako predykator nagłej śmierci staje się poważnym problemem medycznym. Różne leki należące do najszerszych grup farmakologicznych mogą prowadzić do wydłużenia odstępu QT [9–10] (tab. 4). Lista leków wydłużających odstęp QT stale rośnie. Wszystkie leki działające ośrodkowo wydłużają odstęp QT, który często ma znaczenie kliniczne, dlatego problem polekowego IMS QT w psychiatrii jest najbardziej dotkliwy [11]..

W szeregu licznych publikacji wykazano związek między stosowaniem leków przeciwpsychotycznych (zarówno starych, klasycznych, jak i nowych atypowych) z IMS QT, TdP i nagłą śmiercią [1-6, 12-17]. W Europie i Stanach Zjednoczonych odradzano lub opóźniano wydawanie licencji na kilka leków przeciwpsychotycznych, inne zaprzestano. Po zgłoszeniu 13 przypadków nagłej niewyjaśnionej śmierci związanej z przyjmowaniem pimozydu w 1990 roku zdecydowano o ograniczeniu jego dawki dobowej do 20 mg na dobę i leczeniu pod kontrolą EKG. W 1998 roku, po opublikowaniu danych o powiązaniu spożycia sertindolu z 13 przypadkami poważnych, ale niezakończonych śmiercią arytmii (podejrzewano 36 zgonów), producent dobrowolnie zaprzestał sprzedaży leku na 3 lata. W tym samym roku tiorydazyna, mezorydazyna i droperidol otrzymały czarne pudełko do wydłużenia odstępu QT i zyprazydon wytłuszczonym drukiem. Pod koniec 2000 roku, po śmierci 21 osób w wyniku przyjęcia przepisanej przez lekarzy tiorydazyny, lek ten stał się lekiem drugiej linii w leczeniu schizofrenii. Droperidol został wkrótce potem wycofany z rynku przez jego producentów. W Wielkiej Brytanii uwalnianie atypowego leku przeciwpsychotycznego, zyprazydonu, jest opóźnione, ponieważ u ponad 10% pacjentów przyjmujących lek dochodzi do lekkiego wydłużenia odstępu QT.

Spośród leków przeciwdepresyjnych efekt kardiotoksyczny jest najsilniejszy w przypadku cyklicznych leków przeciwdepresyjnych [14, 18–22]. Według badania 153 przypadków zatrucia TCA (z czego 75% amitryptyliny) klinicznie istotne wydłużenie odstępu QTc stwierdzono w 42% przypadków [19]. Spośród 730 dzieci i młodzieży, które otrzymywały leki przeciwdepresyjne w dawkach terapeutycznych, wydłużenie odstępu QTc> 440 ms towarzyszyło leczeniu dezypraminą w 30%, nortryptyliną w 17%, imipraminą w 16%, amitryptyliną w 11% i klomipraminą w 11% [20]. Opisano przypadki nagłej śmierci, ściśle związanej z IMS QT, u pacjentów, którzy przez długi czas otrzymywali trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne [21–23], m.in. z pośmiertną identyfikacją fenotypu CYP2D6 „wolno metabolizującego” z powodu kumulacji leku [24]. Nowsze cykliczne i atypowe leki przeciwdepresyjne są bezpieczniejsze w przypadku powikłań sercowo-naczyniowych, wykazując wydłużenie odstępu QT i TdP tylko po przekroczeniu dawek terapeutycznych.

Większość leków psychotropowych szeroko stosowanych w praktyce klinicznej należy do klasy B (wg W.Haverkamp 2001), tj. na tle ich stosowania istnieje stosunkowo duże ryzyko wystąpienia TdP [25]. Według badań in vitro, in vivo, przekrojowych i klinicznych, leki przeciwdrgawkowe, przeciwpsychotyczne, przeciwlękowe, normotymiczne i przeciwdepresyjne są zdolne do blokowania szybkich kanałów potasowych HERG, kanałów sodowych (z powodu defektu w genie SCN5A) i kanałów wapniowych typu L, powodując w ten sposób niewydolność czynnościowa wszystkich kanałów serca [26-33].

Ponadto w powstawaniu IMS QT biorą udział dobrze znane sercowo-naczyniowe skutki uboczne leków psychotropowych [1, 3, 34]. Wiele środków uspokajających, neuroleptyków, preparatów litu, TLPD zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego, co w rzadkich przypadkach może prowadzić do rozwoju zastoinowej niewydolności serca. Cykliczne leki przeciwdepresyjne mogą gromadzić się w mięśniu sercowym, gdzie ich stężenie jest 100 razy wyższe niż poziom w osoczu krwi. Wiele leków psychotropowych jest inhibitorami kalmoduliny, co prowadzi do rozregulowania syntezy białek mięśnia sercowego, uszkodzenia strukturalnego mięśnia sercowego oraz rozwoju toksycznej kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego [35-36].

Należy zauważyć, że klinicznie istotne wydłużenie odstępu QT jest groźnym, ale rzadkim powikłaniem terapii psychotropowej (8–10% w leczeniu przeciwpsychotycznym [37]). Najwyraźniej mówimy o utajonej, utajonej postaci wrodzonego IMS QT z objawami klinicznymi związanymi z agresją lekową. Ciekawa hipoteza o zależnym od dawki charakterze działania leku na układ sercowo-naczyniowy, zgodnie z którą dla każdego leku przeciwpsychotycznego istnieje jego własna dawka progowa, której przekroczenie prowadzi do wydłużenia odstępu QT. Uważa się, że dla tiorydazyny jest to 10 mg / dobę, dla pimozydu - 20 mg / dobę, dla haloperidolu - 30 mg / dobę, dla kroperydolu - 50 mg / dobę, dla chloropromazyny - 2000 mg / dobę. Sugerowano, że wydłużenie odstępu QT może być również związane z zaburzeniami elektrolitowymi (hipokaliemią). Nie bez znaczenia jest również sposób podania leku.

Sytuację pogarsza złożone współistniejące podłoże mózgowe osób chorych psychicznie, które samo w sobie może powodować IMS QT. Należy również pamiętać, że chorzy psychicznie otrzymują leki przez lata i dziesięciolecia, a metabolizm zdecydowanej większości leków psychotropowych zachodzi w wątrobie przy udziale układu cytochromu P450 [38–42]. Leki metabolizowane przez określone izomery cytochromu P450 przedstawiono w tabeli. pięć.

Ponadto istnieją 4 statusy genetycznie zdeterminowanego fenotypu metabolicznego:

  • ekstensywne (szybkie) metabolizatory (ekstensywne metabolizatory lub szybkie), mające dwie aktywne formy mikrosomalnych enzymów utleniających; w planie terapeutycznym są to pacjenci ze standardowymi dawkami terapeutycznymi;
  • pośrednie metabolizatory (pośrednie metabolizatory), które mają jedną aktywną postać enzymu i, w rezultacie, nieznacznie zmniejszony metabolizm leku;
  • wolno lub wolno metabolizujących (słabo metabolizujących lub wolno), które nie mają aktywnych form enzymów, w wyniku czego stężenie leku w osoczu krwi może wzrosnąć 5-10 razy;
  • ultra-intensywne metabolizatory z trzema lub więcej aktywnymi formami enzymów i przyspieszonym metabolizmem leków.

Wiele leków psychotropowych (zwłaszcza neuroleptyków, pochodnych fenotiazyny) ma działanie hepatotoksyczne (aż do wystąpienia żółtaczki cholestatycznej) ze względu na złożone (fizykochemiczne, autoimmunologiczne i bezpośrednio toksyczne) działanie na wątrobę, które w niektórych przypadkach może przekształcić się w chroniczne uszkodzenie wątroby z upośledzeniem enzymu metabolizm według typu „słabego metabolizmu” („słabego” metabolizmu). Ponadto wiele leków neurotropowych (uspokajających, przeciwdrgawkowych, przeciwpsychotycznych i przeciwdepresyjnych) jest inhibitorami mikrosomalnego utleniania układu cytochromu P450, głównie enzymów 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. W ten sposób powstają przesłanki powikłań sercowo-naczyniowych w niezmienną dawkę leku psychotropowego i niekorzystnych kombinacji leków.

Wyróżnia się grupę o wysokim indywidualnym ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych w leczeniu lekami psychotropowymi. Są to pacjenci w podeszłym wieku i dzieciństwa ze współistniejącą patologią sercowo-naczyniową (choroby serca, arytmie, bradykardia poniżej 50 uderzeń na minutę), z genetycznym uszkodzeniem kanałów jonowych serca (wrodzony, w tym utajony i nabyty IMS QT), z zaburzeniami równowagi elektrolitowej (hipokaliemia, hipokalcemia, hipomagnezemia, hipocincemia), z niskim poziomem metabolizmu („słabi”, „wolno” metabolizujący), z dysfunkcją autonomicznego układu nerwowego, z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby i nerek, przy jednoczesnym przyjmowaniu leków wydłużających odstęp QT i / lub hamujący cytochrom P450. W badaniu Reilly (2000), wiek powyżej 65 lat (ryzyko względne, RR = 3,0), stosowanie diuretyków (RR = 3,0), haloperidolu (RR = 3,6), TLPD (RR = 4,4), tiorydazyna (RR = 5,4), droperidol (RR = 6,7), wysokie (RR = 5,3) i bardzo wysokie dawki leków przeciwpsychotycznych (RR = 8,2).

Współczesny lekarz staje przed trudnymi zadaniami prawidłowego doboru leku z ogromnej liczby leków (w Rosji jest ich 17 000!) Zgodnie z kryteriami skuteczności i bezpieczeństwa. Właściwe monitorowanie odstępu QT pozwoli uniknąć poważnych powikłań sercowo-naczyniowych terapii psychotropowej [43].

  1. Buckley N, Sanders P. Sercowo-naczyniowe skutki uboczne leków przeciwpsychotycznych // Drug Safety 2000; 23 (3): 215-228
  2. Brown S. Nadmierna śmiertelność schizofrenii, metaanaliza. // Br J Psychiatry 1997; 171: 502-508
  3. O'Brien P i Oyebode F. Leki psychotropowe a serce. // Postępy w leczeniu psychiatrycznym. 2003; 9: 414-423
  4. Abdelmawla N i Mitchel AJ. Nagła śmierć sercowa i leki przeciwpsychotyczne. // Postępy w leczeniu psychiatrycznym 2006; 12: 35-44; 100-109
  5. Herxheimer A, Healy D. Arrythmias and nagła śmierć pacjentów przyjmujących leki przeciwpsychotyczne.// BMI 2002; 325: 1253-1254
  6. FDA wydaje zalecenia dotyczące zdrowia publicznego dotyczące leków przeciwpsychotycznych stosowanych w leczeniu zaburzeń zachowania u pacjentów w podeszłym wieku (referat FDA) Rochvill (MD): US Food and Drug Adminstration, 2006
  7. Schwartz PJ. Zespół długiego QT. // Tom 7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
  8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L i wsp. The Jervell and Lange-Nielsen Sundrome: historia naturalna, podłoże molekularne i wynik kliniczny. // Circulation 2006; 113: 783-790
  9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A. i in. Wrodzony i nabyty zespół wydłużonego odstępu QT (pomoc dydaktyczna) Inkart, St. Petersburg, 2002
  10. Camm AJ. Zespół długiego QT wywołanego lekami // tom 16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
  11. Van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. Zmniejszenie ryzyka związanego z wydłużeniem odstępu QTc przy stosowaniu leków neurofarmakologicznych. Zalecenia dotyczące praktyki klinicznej]. // Tijdschr Psychiatr 2007; 49 (1): 43-47
  12. Glassman AH i Bigger JR. Leki przeciwpsychotyczne: wydłużony odstęp QTc, torsade de pointes i nagła śmierć // American Journal of Psychiatry 2001; 158: 1774-1782
  13. Vieweg WVR. Leki przeciwpsychotyczne generacji neu i wydłużenie odstępu QTc. // Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003; 5: 205-215
  14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L i wsp. Badanie nagłych zgonów związanych ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych lub przeciwdepresyjnych: 49 przypadków w Finlandii.// Acta Psychiatrica Scandinavica 1991; 84: 58-64
  15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB i wsp. Leki przeciwpsychotyczne a ryzyko nagłej śmierci sercowej. // Archives of General Psychiatry 2001; 58: 1161-1167
  16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP i wsp. Leki przeciwpsychotyczne a ryzyko nagłej śmierci sercowej.// Archives of Internal Medicine 2004; 164: 1293-1297
  17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Zgony związane ze stosowaniem terapeutycznym i przedawkowaniem atypowych leków przeciwpsychotycznych // CNS Drugs 2003; 17: 307-324
  18. Victor W, Wood M. Tricyclic Antidepressants, QT Interval and Torsade de Pointes.// Psychosomatics 2004; 45: 371-377
  19. Thorstrand C. Cechy kliniczne w zatruciach trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi ze szczególnym uwzględnieniem EKG.// Acta Med Scan 1976; 199: 337-344
  20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ i wsp. Wpływ na układ sercowo-naczyniowy terapeutycznych dawek trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych u dzieci i młodzieży // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 35: 1474-1480
  21. Riddle MA, Geller B, Ryan N.Inna nagła śmierć dziecka leczonego dezypraminą. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32: 792-797
  22. Varley CK, McClellan J. Studium przypadku: dwa dodatkowe nagłe zgony z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 390-394
  23. Oesterheld J. TCA cardiotoxicity: the latest. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 34: 1460-1468
  24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W i wsp. Śmierć dwóch osób z powodu akumulacji imipraminy i metabolitów dezypraminy podczas terapii przewlekłej: przegląd literatury i możliwe mechanizmy.// J Forensic Sci 1997; 42: 335-339
  25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ i wsp. Możliwość wydłużenia odstępu QT i proarytmii przez leki nieantyarytmiczne: implikacje kliniczne i regulacyjne. Raport z konferencji politycznej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego // Eur Heart J 2000; 21 (5): 1216-1231
  26. Ogata N, Narahashi T.Zablokowanie kanałów sodowych przez leki psychotropowe w pojedynczych miocytach sercowych świnki morskiej // Br J Pharmacol 1989; 97 (3): 905-913
  27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A i wsp. Profil blokowania kanałów jonowych serca przez olanzapinę i inne leki przeciwpsychotyczne. Przedstawione na 38. dorocznym spotkaniu American College of Neuropsychopharmacology; Acapulco, Meksyk; 12-16 grudnia 1999
  28. Jo SH, Youm JB, Lee CO i wsp. Blokada kanału K + ludzkiego serca HERG przez lek przeciwdepresyjny amitryptylinę. // Br J Pharmacol 2000; 129: 1474-1480
  29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R.Jon litu jako sonda aktywności kanału Na + w izolowanych sercach szczurów: a multinuclear NMR study.// NMR Biomed 1997; 10: 271-276
  30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S i wsp. Nietypowa tetracykliczna antydepresyjna maprotylina jest antagonistą w sercowych kanałach potasowych HERG.// Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006; 373 (3): 212-220
  31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Effect of trazodone on HERGchannel current and QT-interval.// Eur J Pharmacol 2005; 510 (1-2): 75-85
  32. Jow F, Tseng E, Maddox T i wsp. Wypływ Rb + poprzez funkcjonalną aktywację sercowych kanałów KCNQ1 / norki przez benzodiazepinę R-L3 (L-364,373). // Assay Drug Dev Technol 2006; 4 (4): 443-450
  33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR i wsp. Zespół długiego odstępu QT wywołany lekami: blokada kanału K + HERG i zakłócenie przepływu białek przez fluoksetynę i norfluoksetynę. // Br J Pharmacol 2006; 149 (5): 481-489
  34. Glassman AH. Schizofrenia, leki przeciwpsychotyczne i choroby sercowo-naczyniowe. // J Clin Psychiatry 2005; 66 Suppl 6: 5-10
  35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N i wsp. Kalmodulina jest niezbędna do bramkowania i składania kanałów IKS w sercu: upośledzona funkcja w mutacjach długiego QT.// Circ Res 2006; 98 (8): 1055-1063
  36. Hull BE, Lockwood TD. Kardiomiopatia toksyczna: wpływ leków przeciwpsychotyczno-przeciwdepresyjnych i wapnia na degradację białek mięśnia sercowego i integralność strukturalną.// Toxicol Appl Pharmacol 1986; 86 (2): 308-324
  37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN i wsp. Nieprawidłowe odstępy QTc i terapia lekami psychotropowymi u pacjentów psychiatrycznych // Lancet 2000; 355 (9209): 1048-1052
  38. Andreassen OA, Steen VM. [Farmakogenetyka i dostosowane leczenie farmakologiczne w schizofrenii]. // Tidsskr Nor Laegeforen 2006; 126 (18): 2400-2402
  39. Kutscher EC, Carnahan R. Typowe interakcje CYP450 z lekami psychiatrycznymi: krótki przegląd dla lekarza pierwszego kontaktu.// S D Med 2006; 59 (1): 5-9
  40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K i wsp. Polimorfizmy cytochromu P450 2D6 i 2C19 a długość hospitalizacji w psychiatrii.// Clin Lab 2006; 52 (5-6): 237-240
  41. Daniel WA. Wpływ długotrwałego leczenia lekami psychotropowymi na cytochrom P450: udział różnych mechanizmów.// Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005; 1 (2): 203-217
  42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM i wsp. Terapeutyczne monitorowanie leków przeciwdepresyjnych i genotypowanie cytochromu P450 w praktyce ogólnej // J Clin Pharmacol 2006; 46 (11): 1320-1327
  43. Andreev B.V., Limankina I.N. Problem odstępu QT w praktyce psychiatrycznej. // Medycyna XX wieku 2006; 4: 41-44

Rosyjski naukowy i praktyczny
czasopismo recenzowane
ISSN 1561-8641

Odstęp QT: koncepcja, norma, zespół długi - jego rozpoznanie i leczenie

© Autor: Sazykina Oksana Yurievna, kardiolog, specjalnie dla SosudInfo.ru (o autorach)

Analiza kardiogramu nie zawsze jest łatwym zadaniem, nawet dla doświadczonych lekarzy. Co możemy powiedzieć o początkujących lekarzach, ponieważ muszą rozszyfrować EKG z takimi nieprawidłowościami, o których czasami wspominano w podręcznikach tylko w kilku słowach.

Niemniej jednak objawy EKG niektórych chorób, a tym bardziej ich objawy kliniczne, muszą być znane lekarzowi dowolnej specjalności, ponieważ nieleczone mogą spowodować nagłą śmierć pacjenta. Taką chorobą jest zespół długiego QT..

Za co odpowiada odstęp QT??

Każdy skurcz przedsionków i komór serca, zapewniający cykl serca, jest odzwierciedlany w elektrokardiogramie. Zatem załamek P na kardiogramie odzwierciedla skurcz przedsionków, a kompleks QRST odzwierciedla skurcz komór. Jednocześnie odstęp QT charakteryzuje przewodzenie przedsionkowo-komorowe, czyli przewodzenie impulsu elektrycznego przez połączenie między przedsionkami i komorami (przez węzeł AV).

Zatem odstęp QT w EKG charakteryzuje przewodzenie impulsu wzdłuż włókien Purkinjego w ścianie komory, a dokładniej czas, w którym wzbudzenie elektryczne mięśnia sercowego zapewnia skurcz (skurcz) komór.

Zwykle odstęp QT wynosi co najmniej 0,36 sekundy i nie więcej niż 0,44 sekundy. Zwykle studenci i lekarze używają takiej ściągawki - na konwencjonalnym EKG z prędkością taśmy 50 mm / s każda mała komórka (1 mm papieru milimetrowego) odpowiada okresowi czasu 0,02 sekundy, a każda duża komórka (w tym pięć małych) odpowiada 0,1 sekundy. Innymi słowy, odstęp QT powinien normalnie wynosić co najmniej trzy i pół dużych komórek i nie więcej niż cztery i pół dużych komórek..

Ze względu na to, że czas odstępu QT zależy od częstości akcji serca, do dokładniejszych obliczeń stosuje się definicję skorygowanego odstępu QT. W przypadku pacjentów z normalnym tętnem (od 60 do 100 na minutę) stosuje się formułę Bazetta:

W przypadku pacjentów z brady lub tachykardią (odpowiednio tętno poniżej 60 lub powyżej 100 na minutę), użyj wzoru Fredericka:

QTс = QT / 3 √RR, gdzie RR jest odległością między załamkami R dwóch sąsiednich kompleksów.

Jaka jest różnica między skróconymi a wydłużonymi odstępami QT i PQ?

Studenci medycyny i pacjenci mogą czasami mieć problemy z terminologią. Aby temu zapobiec, konieczne jest jasne zrozumienie, za co odpowiada odstęp PQ i za co odpowiada odstęp QT oraz jaka jest różnica między skracaniem a wydłużaniem odstępu. Jak już wspomniano, analiza odstępu PQ jest konieczna do oceny przewodzenia między przedsionkami a komorami, a odstępu QT - do oceny przewodzenia śródkomorowego..

Tak więc wydłużenie PQ można inaczej potraktować jako blok przedsionkowo-komorowy, to znaczy im dłuższy interwał, tym dłuższy jest czas, w którym impuls przechodzi przez połączenie przedsionkowo-komorowe. Przy całkowitym zablokowaniu hemodynamika może być znacznie upośledzona, czemu towarzyszy wyjątkowo niskie tętno (poniżej 20-30 na minutę), a także niska pojemność minutowa serca, niewystarczająca do zapewnienia przepływu krwi do mózgu.

Skrócenie odstępu PQ (więcej szczegółów w linku) oznacza skrócenie czasu przewodzenia impulsu przez złącze przedsionkowo-komorowe - im krótszy odstęp, tym szybciej przechodzi impuls, aw normalnym rytmie skurczów serca następuje ciągłe „wyładowanie” impulsów z przedsionków do komór. Częściej zjawisko to jest charakterystyczne dla zespołu Clerka-Levi-Christesco (zespół CLC) oraz dla zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a (zespół SVC). Te ostatnie zespoły są również obarczone ryzykiem rozwoju napadowego częstoskurczu komorowego z częstością akcji serca powyżej 200 na minutę.

Wydłużenie odstępu QT odzwierciedla wzrost czasu pobudzenia przez komory, ale takie opóźnienie impulsu prowadzi do pojawienia się przesłanek do powstania mechanizmu ponownego wejścia (mechanizmu ponownego wejścia fali wzbudzenia), to znaczy dla powtarzającego się krążenia impulsu w tym samym ognisku patologicznym. Takie skupienie krążenia impulsowego (hiperimpuls) może wywołać napad częstoskurczu komorowego.

Skrócenie odstępu QT jest charakterystyczne dla szybkiego przewodzenia impulsu przez komory, ponownie z występowaniem napadowego migotania przedsionków i częstoskurczu komorowego. Zespół ten (krótki QTS) został po raz pierwszy opisany w 2000 roku, a jego rozpowszechnienie w populacji jest obecnie słabo poznane..

Przyczyny wydłużenia odstępu QT

Przyczyny tej choroby zostały do ​​tej pory dość dobrze zbadane. Istnieją dwie formy zespołu długiego QT - spowodowane czynnikami wrodzonymi i nabytymi.

Wrodzona postać jest rzadką patologią (około 1 przypadek na 10 tysięcy noworodków) i, z reguły, łączy się z wrodzoną głuchotą. Jest to spowodowane zmianami genetycznymi w strukturze genów kodujących odpowiednie białka na błonach kardiomiocytów. W związku z tym zmienia się przepuszczalność błony, przyczyniając się do zmiany kurczliwości komórek. W rezultacie wzbudzenie elektryczne przebiega wolniej niż normalnie - w ognisku występuje powtarzająca się cyrkulacja impulsu.

Genetycznie uwarunkowana postać zespołu długiego QT, połączona z wrodzoną głuchoniemą, nazywana jest zespołem Jervella-Lange-Nielsena, a postać, której nie towarzyszy głuchota-głuchota, to zespół Romana-Warda.

Nabyta postać wydłużenia odstępu QT może być spowodowana działaniami niepożądanymi leków przeciwarytmicznych stosowanych w podstawowej terapii innych zaburzeń rytmu - migotanie przedsionków, trzepotanie przedsionków itp. Chinidyna i sotalol (sotalex, sotagexal i inne nazwy handlowe) zwykle powodują arytmogenne skutki uboczne. Oprócz przyjmowania leków przeciwarytmicznych może wystąpić wydłużenie odstępu QT w przypadku choroby niedokrwiennej serca, krwotoku wewnątrzczaszkowego, zatrucia alkoholem, a także zapalenia mięśnia sercowego.

Jak objawia się zespół długiego QT??

Objawy wrodzonej postaci zespołu zaczynają objawiać się w dzieciństwie. Jeśli dziecko urodziło się głuche i niemy, lekarz ma już prawo podejrzewać zespół Jervella-Lange-Nielsena. Jeśli dziecko dobrze słyszy i jest w stanie wydawać dźwięki (buczenie, mowa), ale ma epizody utraty przytomności, należy pomyśleć o zespole Romana-Warda. Utrata przytomności może wystąpić podczas krzyczenia, płaczu, stresu lub ćwiczeń. Zwykle omdleniu towarzyszy szybki puls (ponad 150-200 na minutę) i uczucie szybkiego bicia serca - serce trzepocze w klatce piersiowej. Epizody omdlenia mogą występować rzadko lub nawet kilka razy dziennie..

Wraz z wiekiem objawy te utrzymują się bez leczenia i mogą prowadzić do nagłej śmierci sercowej..

Objawy kliniczne nabytej postaci charakteryzują się również omdleniem z tachykardią, aw okresie międzynapadowym występują zawroty głowy, ogólne osłabienie i zmęczenie spowodowane bradykardią zatokową (tętno poniżej 50 na minutę).

Diagnoza długiego QT

Do wyjaśnienia diagnozy wystarczy standardowe EKG. Nawet przy braku napadu częstoskurczu komorowego charakterystyczne objawy zespołu można zobaczyć na kardiogramie. Obejmują one:

  • Wydłużenie czasu trwania odstępu QT od początku załamka Q do końca załamka T..
  • Bardzo wysokie tętno (150-200 lub więcej) z szerokimi, zdeformowanymi kompleksami QRST z napadami częstoskurczu komorowego.
  • Bradykardia zatokowa w okresie międzynapadowym.
  • Ujemny lub spłaszczony załamek T i obniżenie odcinka ST.

Leczenie zespołu długiego QT

Taktyka leczenia wrodzonych postaci choroby implikuje wyznaczenie terapii lekowej, aw przypadku braku efektu leczenia wszczepienie sztucznego rozrusznika serca (ECS).

Terapia lekowa polega na przyjmowaniu leków beta-adrenolitycznych (metoprolol, bisoprolol, nebiwalol, itp.) W zależności od wieku, co może zapobiegać napadom częstoskurczu komorowego. W przypadku stwierdzenia oporności na terapię, pacjentowi wskazuje się instalację stymulatora pełniącego funkcję kardiowersji i defibrylacji. Oznacza to, że stymulator wykrywa początek częstoskurczu komorowego i przeprowadzając „reset” elektryczny serca, pomaga w utrzymaniu prawidłowego tętna i odpowiedniej rzutu serca..

Kardiowerter-defibrylator wymaga corocznego badania arytmologa i kardiochirurga, ale generalnie może działać przez kilka lat, doskonale zapobiegając napadom częstoskurczu komorowego. Dzięki rozrusznikowi zminimalizowane jest ryzyko nagłej śmierci sercowej, a pacjent, czy to dziecko, czy dorosły, może wykonywać normalne czynności domowe bez obawy utraty przytomności lub śmierci.

Dzięki nabytej formie wystarczy anulować lek przeciwarytmiczny przyjmowany z korektą terapii antyarytmicznej innymi lekami.

Powikłania i rokowanie

Spośród powikłań tego zespołu należy oczywiście zwrócić uwagę na nagłą śmierć sercową spowodowaną częstoskurczem komorowym, który przekształcił się w migotanie komór, a następnie asystolię (zatrzymanie akcji serca).

Z badań wynika, że ​​rokowanie tego zespołu bez leczenia jest niekorzystne, gdyż zespół długiego odstępu QT powoduje rozwój nagłej śmierci sercowej w 30% wszystkich przypadków. Dlatego zespół ten wymaga szczególnej uwagi kardiologów i arytmologów, ponieważ przy braku efektu trwającej farmakoterapii jedyną metodą, która może przedłużyć życie dziecka z wrodzoną postacią zespołu, jest wszczepienie rozrusznika serca. Po zainstalowaniu rokowanie na życie i zdrowie staje się korzystne, ponieważ długość życia znacznie się wydłuża, a jego jakość również się poprawia.

Obliczanie skorygowanego QT

Czas trwania odstępu QT odzwierciedla czas repolaryzacji komór serca. Normalny czas trwania odstępu QT zależy od aktualnego tętna. Do celów diagnostycznych najczęściej stosuje się bezwzględny QTc (skorygowany odstęp QT), który jest obliczany przy użyciu kilku wzorów. Do obliczania tego wskaźnika wprowadzono korektę dla aktualnego tętna..

Obliczenie skorygowanego odstępu QT odbywa się według wzorów Bazetta, Fredericka i Sagi (Framingham)

Odstęp RR = 60 / HR

Formuła Bazetta

Skorygowany odstęp QT (QTc) = odstęp QT / √ (odstęp RR)

Friderici Formula

Skorygowany QT (QTс) = QT / (RR ^ 0,3 (3))

Sagie Formula (Framingham)

Skorygowany QT (QTс) = QT + (0,154 (1-RR)) * 1000

QTc - skorygowana (w stosunku do tętna) wartość odstępu QT, wartość względna.

RR - odległość między danym zespołem QRS a poprzednim, wyrażona w sekundach dla wzoru Bazetta i Fredericka oraz w milisekundach dla wzoru Sagi.

Formuła Bazetta nie jest do końca poprawna. Występowała tendencja do nadmiernej korekcji przy dużej częstości akcji serca (z tachykardią), a niedostateczna regulacja przy niskiej (z bradykardią).

Wraz z wydłużeniem odstępu QT> 500 ms zwiększa się ryzyko wystąpienia śmiertelnych zaburzeń rytmu, w tym wielopostaciowego (wrzecionowatego) częstoskurczu komorowego, który stanowi bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta..

QT jest uważane za zbyt krótkie, gdy jest ustawione na Akceptuj

Odstęp Q-T

Odstęp Q-T mierzy się od początku zespołu QRS do końca załamka T..

Wartość odstępu Q-T

Przede wszystkim ten odstęp odzwierciedla powrót komór ze stanu podniecenia do stanu spoczynku (repolaryzacja komór). Normalna wartość odstępu Q-T zależy od częstości akcji serca. Wraz ze wzrostem częstotliwości rytmu [skrócenie odstępu R-R (odstęp między kolejnymi zespołami QRS)] charakterystyczne jest skrócenie odstępu Q-T, z jego spowolnieniem (wydłużeniem odstępu R-R), wydłużeniem odstępu Q-T.

Zasady pomiaru interwałowego Q-T

Odstęp Q-T powinien być mierzony na tym odprowadzeniu elektrokardiogramu (patrz rozdział „Przewody EKG”), gdzie jego długość jest maksymalna. Należy zmierzyć kilka odstępów czasu i obliczyć ich średnią.

W przypadku wydłużenia odstępu Q-T pomiar jest często utrudniony ze względu na niezauważalne zespolenie końca załamka T z załamkiem U, w wyniku czego można zmierzyć raczej odstęp Q-U niż Q-T..

Stół 2-1 przedstawia przybliżone wartości górnej granicy normalnego odstępu Q-T dla różnych częstości akcji serca. Niestety nie ma prostszego sposobu określenia normalnej wartości Q-T. Proponowany jest inny wskaźnik - skorygowany odstęp Q-T w zależności od częstotliwości rytmu. Skorygowany odstęp Q-T (Q-TK.) można uzyskać, dzieląc czas trwania rzeczywistego odstępu Q-T przez pierwiastek kwadratowy z przedziału R-R (obie wartości są w sekundach):

QTdo = (QT) ÷ (√RR)

Zwykle odstęp Q-T nie przekracza 0,44 s. Aby obliczyć odstęp Q-T w zależności od częstotliwości rytmu, zaproponowano inne wzory, ale nie są one uniwersalne. Wielu autorów określa górną granicę Q-T y dla mężczyzn 0,43 s, dla kobiet 0,45 s.

Reguła. Przy tętnie do 80 na minutę skorygowany odstęp Q-T przekraczający połowę interwału R-R jest zawsze wydłużany. Ważne jest, aby przy tętnie poniżej 80 na minutę odstęp Q-T może być mniejszy niż połowa R-R i znacznie się wydłużył. Przy częstości akcji serca większej niż 80 na minutę odstęp Q-T, który stanowi więcej niż połowę interwału R-R, niekoniecznie jest wydłużany (patrz Tabela 2-1).

Zmiany długości odstępu Q-T

Na patologiczne wydłużenie odstępu Q-T może wpływać wiele czynników (ryc. 2-13).

Na przykład, czas jego działania można wydłużyć za pomocą niektórych leków przeciwarytmicznych (amiodaron, dyzopiramid, dofetilidr, ibutylid, prokainamid, chinidyna, sotalol), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (fenotiazyny, pentamidyna itp.). Nieprawidłowości elektrolitowe (obniżony poziom potasu, magnezu lub wapnia) są również uważane za ważną przyczynę wydłużenia odstępu Q-T..

Do jej wydłużenia przyczynia się również hipotermia, spowalniając repolaryzację komórek mięśnia sercowego. Inne przyczyny wydłużenia odstępu Q-T to niedokrwienie, zawał mięśnia sercowego (szczególnie w ostrym stadium) i krwotoki podpajęczynówkowe. Wydłużenie czasu trwania odstępu Q-T predysponuje do rozwoju zagrażających życiu komorowych zaburzeń rytmu [„piruet” typu „tachykardia komorowa (VT)” (torsades de pointes)]. Diagnostyka różnicowa stanów z wydłużonym odstępem Q-T została opisana w rozdz. 24.

Obliczanie skorygowanego QT

Aby obliczyć poniższe parametry, wypełnij wszystkie pola:

Ważna informacja:

  • Formuła Bazetta może być stosowana u pacjentów z częstością akcji serca od 60 do 100 uderzeń na minutę. W przypadku tachykardii lub bradykardii wartości mogą być zniekształcone.
  • W przypadku tętna poniżej 60 lub powyżej 100 uderzeń na minutę określenie skorygowanej wartości odstępu QT należy obliczyć za pomocą wzoru Framingham.
  • Normalne skorygowane wartości QT: 320-430 dla mężczyzn i 320-450 dla kobiet.

Co musisz wiedzieć o odstępie QT na EKG, normie jego długości i odchyleniach od niego

Odstęp QT niewiele mówi przeciętnemu człowiekowi, ale może wiele powiedzieć lekarzowi o stanie serca pacjenta. Zgodność z określonym interwałem jest określana na podstawie analizy elektrokardiogramu (EKG).

  1. Podstawowe elementy kardiogramu elektrycznego
  2. Zespół długiego QT
  3. Wrodzona postać patologii
  4. Nabyta forma patologii
  5. Zespół krótkiego QT
  6. Wrodzona postać patologii
  7. Nabyta forma patologii

Podstawowe elementy kardiogramu elektrycznego

Elektrokardiogram to zapis aktywności elektrycznej serca. Ta metoda oceny stanu mięśnia sercowego jest znana od dawna i jest szeroko rozpowszechniona ze względu na jej bezpieczeństwo, dostępność, zawartość informacyjną..

Elektrokardiograf rejestruje kardiogram na specjalnym papierze podzielonym na komórki o szerokości 1 mm i wysokości 1 mm. Przy prędkości papieru 25 mm / s bok każdego kwadratu odpowiada 0,04 sekundy. Często występuje również prędkość papieru 50 mm / s..

Kardiogram elektryczny składa się z trzech podstawowych elementów:

  • zęby,
  • segmenty,
  • odstępach czasu.

Ząb to rodzaj szczytu, który na wykresie liniowym idzie w górę lub w dół. EKG rejestruje sześć fal (P, Q, R, S, T, U). Pierwsza fala odnosi się do skurczu przedsionków, ostatnia fala nie zawsze jest obecna w EKG, dlatego nazywa się ją niespójną. Fale Q, R, S pokazują, jak kurczą się komory serca. Fala T charakteryzuje ich relaksację.

Segment to prosty odcinek między sąsiednimi zębami. Przedziały to bolec z segmentem.

Aby scharakteryzować aktywność elektryczną serca, największe znaczenie mają odstępy PQ i QT..

  1. Pierwszy odstęp to czas przejścia pobudzenia przez przedsionki i węzeł przedsionkowo-komorowy (układ przewodzący serca zlokalizowany w przegrodzie międzyprzedsionkowej) do mięśnia sercowego komorowego.
  1. Odstęp QT odzwierciedla zestaw procesów pobudzenia elektrycznego komórek (depolaryzacji) i powrotu do stanu spoczynku (repolaryzacji). Dlatego odstęp QT nazywany jest skurczem elektrycznym komory..

Dlaczego długość odstępu QT jest tak ważna w analizie EKG? Odchylenie od normy tego przedziału wskazuje na naruszenie procesów repolaryzacji komór serca, co z kolei może skutkować poważnymi zaburzeniami rytmu serca, np. Polimorficznym częstoskurczem komorowym. Tak nazywa się złośliwa arytmia komór, która może doprowadzić do nagłej śmierci pacjenta..

Zwykle czas trwania odstępu QT wynosi 0,35-0,44 sekundy.

Długość odstępu QT może się zmieniać w zależności od wielu czynników. Najważniejsze z nich to:

  • podłoga,
  • wiek,
  • tętno,
  • stan układu nerwowego,
  • równowaga elektrolitów w organizmie,
  • Pory dnia,
  • obecność niektórych leków we krwi.

Wyjście z czasu trwania skurczu elektrycznego komór powyżej 0,35-0,44 sekundy daje lekarzowi powód do rozmowy o przebiegu procesów patologicznych w sercu.

Zespół długiego QT

Istnieją dwie formy choroby: wrodzona i nabyta.

Wrodzona postać patologii

Dziedziczony jest w sposób autosomalny dominujący (jeden z rodziców przekazuje dziecku wadliwy gen) oraz autosomalny recesywny (oboje rodzice mają wadliwy gen). Wadliwe geny zakłócają funkcjonowanie kanałów jonowych. Eksperci klasyfikują cztery typy tej wrodzonej patologii.

  1. Zespół Romano-Warda. Najczęściej - u około jednego dziecka na 2000 noworodków. Charakteryzuje się częstymi napadami tachykardii piruetowej z nieprzewidywalną częstością komór.

Paroksyzm może ustąpić samoistnie lub może przekształcić się w migotanie komór z nagłą śmiercią.

Atak charakteryzuje się następującymi objawami:

  • bladość skóry,
  • szybkie oddychanie,
  • drgawki,
  • utrata przytomności.

Aktywność fizyczna jest dla pacjenta przeciwwskazana. Na przykład dzieci są zwolnione z lekcji wychowania fizycznego..

Zespół Romano-Warda jest leczony lekami i metodami chirurgicznymi. W przypadku metody lekowej lekarz przepisuje maksymalną dopuszczalną dawkę beta-blokerów. Interwencja chirurgiczna ma na celu skorygowanie układu przewodzenia serca lub zainstalowanie kardiowertera-defibrylatora.

  1. Zespół Jervella-Lange-Nielsena. Nie tak powszechny jak poprzedni zespół. W tym przypadku jest:
  • bardziej zauważalne wydłużenie odstępu QT,
  • wzrost częstości ataków częstoskurczu komorowego, obarczonego śmiercią,
  • wrodzona głuchota.

Stosowane są głównie zabiegi chirurgiczne.

  1. Zespół Andersena-Tawila. Jest to rzadka postać genetycznej choroby dziedzicznej. Pacjent jest podatny na napady wielopostaciowego częstoskurczu komorowego i dwukierunkowego częstoskurczu komorowego. Patologia wyraźnie daje się poznać po pojawieniu się pacjentów:
  • niski wzrost,
  • rachiocampsis,
  • niskie uszy,
  • nienormalnie duża odległość między oczami,
  • niedorozwój górnej szczęki,
  • odchylenia w rozwoju palców.

Choroba może mieć różny stopień nasilenia. Najskuteczniejszą metodą terapii jest instalacja kardiowertera-defibrylatora.

  1. Zespół Timothy'ego. Bardzo rzadkie. W tej chorobie obserwuje się maksymalne wydłużenie odstępu QT. Co sześciu na dziesięciu pacjentów z zespołem Timothy'ego ma różne wrodzone wady serca (tetralogia Fallota, przetrwały przewód tętniczy, wady przegrody międzykomorowej). Występują różnorodne anomalie fizyczne i psychiczne. Średnia długość życia to dwa i pół roku.

Nabyta forma patologii

Obraz kliniczny jest podobny w objawach do obserwowanego w postaci wrodzonej. W szczególności charakterystyczne są ataki częstoskurczu komorowego, omdlenia.

Uzyskany wydłużony odstęp QT w EKG można zarejestrować z różnych powodów..

  1. Przyjmowanie leków przeciwarytmicznych: chinidyny, sotalolu, aymaliny i innych.
  2. Brak równowagi elektrolitowej w organizmie.
  3. Nadużywanie alkoholu często powoduje napad tachykardii komorowej.
  4. Szereg chorób sercowo-naczyniowych powoduje wydłużenie skurczu elektrycznego komór.

Leczenie nabytej postaci sprowadza się przede wszystkim do wyeliminowania przyczyn, które ją spowodowały.

Zespół krótkiego QT

Może być również wrodzony lub nabyty.

Wrodzona postać patologii

Jest to spowodowane dość rzadką chorobą genetyczną, która jest przenoszona w sposób autosomalny dominujący. Skrócenie odstępu QT powoduje mutacje w genach kanałów potasowych, które zapewniają przepływ jonów potasu przez błony komórkowe.

  • napady migotania przedsionków,
  • napady częstoskurczu komorowego.

Badanie rodzin pacjentów z zespołem krótkiego odstępu QT pokazuje, że doświadczyli oni nagłej śmierci krewnych w młodym, a nawet niemowlęcym wieku z powodu migotania przedsionków i komór.

Najskuteczniejszym sposobem leczenia wrodzonego zespołu krótkiego odstępu QT jest zainstalowanie kardiowertera-defibrylatora.

Nabyta forma patologii

  1. Kardiograf może odzwierciedlać w EKG skrócenie odstępu QT podczas leczenia glikozydami nasercowymi w przypadku przedawkowania.
  2. Zespół krótkiego odstępu QT może być spowodowany hiperkalcemią (wysokim poziomem wapnia we krwi), hiperkaliemią (wysokim poziomem potasu we krwi), kwasicą (przesunięciem równowagi kwasowo-zasadowej w kierunku kwasowości) i niektórymi innymi chorobami.

Terapia w obu przypadkach sprowadza się do wyeliminowania przyczyn pojawienia się krótkiego odstępu QT.

Wydłużenie odstępu QT

Artykuł poświęcony jest wrodzonemu i nabytemu zespołowi EKG wydłużonego odstępu QT oraz amiodaronowi, jako najczęstszej lekowej przyczynie tego schorzenia..

Zespół wydłużonego odstępu QT jest połączeniem wydłużonego odstępu QT standardowego EKG i zagrażających życiu polimorficznych częstoskurczów komorowych (torsade de pointes - „piruet”). Napadami częstoskurczu komorowego typu „piruet” klinicznie objawiają się epizody utraty przytomności i często kończą się migotaniem komór, które jest bezpośrednią przyczyną nagłej śmierci.

Długość odstępu QT zależy od częstości akcji serca i płci pacjenta. Dlatego używają nie bezwzględnej, ale skorygowanej wartości odstępu QT (QTc), którą oblicza się za pomocą wzoru Bazetta:

gdzie: RR to odległość między sąsiednimi załamkami R na EKG w sekundach. ;

K = 0,37 dla mężczyzn i K = 0,40 dla kobiet.

Wydłużenie odstępu QT rozpoznaje się, gdy czas trwania QTc przekracza 0,44 s.

Stwierdzono, że zarówno wrodzone, jak i nabyte formy wydłużenia odstępu QT są predyktorami śmiertelnych zaburzeń rytmu, które z kolei prowadzą do nagłej śmierci chorych..

W ostatnich latach wiele uwagi poświęcono badaniu zmienności (rozproszenia) odstępu QT - markera niejednorodności procesów repolaryzacji, gdyż zwiększone rozproszenie odstępu QT jest także predyktorem szeregu poważnych zaburzeń rytmu, w tym nagłej śmierci. Wariancja odstępu QT to różnica między maksymalnymi i minimalnymi wartościami odstępu QT mierzonymi w 12 standardowych odprowadzeniach EKG: D QT = QTmax– QTmin.

Nie ma więc zgody co do górnej granicy normalnych wartości wariancji skorygowanego odstępu QT. Według niektórych autorów predyktorem tachyarytmii komorowej jest QTcd powyżej 45, inni badacze sugerują, że górna granica normalnego QTcd to 70 ms, a nawet 125 ms..

Istnieją dwa najczęściej badane patogenetyczne mechanizmy zaburzeń rytmu serca w zespole wydłużonego odstępu QT. Pierwszym jest mechanizm „wewnątrzsercowych zaburzeń” repolaryzacji mięśnia sercowego, a mianowicie zwiększona wrażliwość mięśnia sercowego na arytmogenne działanie katecholamin. Drugim mechanizmem patofizjologicznym jest zachwianie równowagi unerwienia współczulnego (zmniejszenie prawostronnego unerwienia współczulnego z powodu osłabienia lub niedorozwoju prawego zwoju gwiaździstego). Tę koncepcję potwierdzają modele zwierzęce (wydłużenie odstępu QT po prawostronnej stelektomii) oraz wyniki lewostronnej stelektomii w leczeniu opornych postaci wydłużenia odstępu QT..

Częstość wykrywania wydłużenia odstępu QT u osób z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej i / lub trójdzielnej sięga 33%. Według większości badaczy wypadanie płatka zastawki mitralnej jest jednym z przejawów wrodzonej dysplazji tkanki łącznej. Inne objawy „osłabienia tkanki łącznej” obejmują zwiększoną elastyczność skóry, asteniczny typ ciała, lejkowate zniekształcenie klatki piersiowej, skoliozę, płaskostopie, zespół hipermobilności stawów, krótkowzroczność, żylaki, przepukliny. Wielu badaczy zidentyfikowało związek między zwiększoną zmiennością odstępu QT a głębokością wypadania i / lub obecnością zmian strukturalnych (zwyrodnienie śluzakowate) płatków zastawki mitralnej. Jedną z głównych przyczyn powstawania wydłużenia odstępu QT u osób z wypadaniem płatka zastawki mitralnej jest uwarunkowany genetycznie lub nabyty niedobór magnezu.

Nabyte wydłużenie odstępu QT może wystąpić przy miażdżycy tętnic lub po zawale serca, kardiomiopatii, na tle oraz po zapaleniu mięśnia sercowego lub osierdzia. Wzrost wariancji odstępu QT (o ponad 47 ms) może być również predyktorem rozwoju omdleń arytmogennych u pacjentów z chorobą aortalną serca..

Wydłużenie odstępu QT można również zaobserwować w przypadku bradykardii zatokowej, bloku przedsionkowo-komorowego, przewlekłej niewydolności naczyń mózgowych i guzów mózgu. Ostre przypadki wydłużenia odstępu QT mogą również wystąpić z urazami (klatka piersiowa, czaszkowo-mózgowa).

Neuropatia autonomiczna zwiększa również rozmiar odstępu QT i jego zmienność, dlatego zespoły te występują u pacjentów z cukrzycą typu I i II..

Wydłużenie odstępu QT może wystąpić w przypadku zaburzeń równowagi elektrolitowej z hipokaliemią, hipokalcemią, hipomagnezemią. Na takie stany wpływa wiele przyczyn, na przykład przy długotrwałym stosowaniu diuretyków, zwłaszcza diuretyków pętlowych (furosemid). Opisał rozwój częstoskurczu komorowego typu „piruet” na tle wydłużenia odstępu QT ze skutkiem śmiertelnym u kobiet na diecie niskobiałkowej w celu redukcji masy ciała.

Wydłużenie odstępu QT jest dobrze znane w ostrym niedokrwieniu mięśnia sercowego i zawale mięśnia sercowego. Trwałe (ponad 5 dni) wydłużenie odstępu QT, zwłaszcza w połączeniu z wczesnymi dodatkowymi skurczami komorowymi, jest niekorzystne prognostycznie. Pacjenci ci wykazywali znaczny (5-6-krotny) wzrost ryzyka nagłej śmierci.

W patogenezie wydłużenia odstępu QT w ostrym zawale mięśnia sercowego niewątpliwie rolę odgrywa hipersympatykotonia, co wielu autorów wyjaśnia wysoką skuteczność beta-adrenolityków u tych pacjentów. Ponadto przyczyną rozwoju tego zespołu są zaburzenia elektrolitowe, w szczególności niedobór magnezu. Wiele badań wskazuje, że nawet 90% pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego ma niedobór magnezu. Stwierdzono również odwrotną korelację między poziomem magnezu we krwi (surowicy i erytrocytach) a wartością odstępu QT i jego dyspersją u chorych z ostrym zawałem mięśnia sercowego..

U chorych z idiopatycznym wypadaniem płatka zastawki mitralnej leczenie należy rozpocząć od doustnych preparatów magnezowych (Magnerot, 2 tabletki 3 razy dziennie przez co najmniej 6 miesięcy), gdyż niedobór magnezu w tkankach uważany jest za jeden z głównych patofizjologicznych mechanizmów powstawania zespołu wydłużenia odstępu QT. i „osłabienie” tkanki łącznej. U tych osób po leczeniu preparatami magnezu normalizuje się nie tylko odstęp QT, ale również zmniejsza się głębokość wypadania płatków zastawki mitralnej, częstość dodatkowych skurczów komorowych, nasilenie objawów klinicznych (zespół dystonii wegetatywnej, objawy krwotoczne itp.). Jeżeli leczenie doustnymi preparatami magnezu po 6 miesiącach nie daje pełnego efektu, wskazane jest dodanie beta-blokerów.

Inną ważną przyczyną wydłużania odstępu QT jest przyjmowanie specjalnych leków, jednym z najczęściej stosowanych w praktyce klinicznej leków jest Amiodaron (Cordarone).

Amiodaron należy do III klasy leków przeciwarytmicznych (klasa inhibitorów repolaryzacji) i posiada unikalny mechanizm działania przeciwarytmicznego, gdyż oprócz właściwości leków przeciwarytmicznych klasy III (blokada kanałów potasowych) wykazuje działanie leków przeciwarytmicznych klasy I (blokada kanałów sodowych), leków przeciwarytmicznych IV klasy (blokada kanałów wapniowych) ) i niekonkurencyjne działanie blokujące beta.
Oprócz działania przeciwarytmicznego ma działanie przeciwdławicowe, rozszerzające naczynia wieńcowe, blokujące działanie alfa i beta-adrenergiczne..

Właściwości antyarytmiczne:
- wydłużenie czasu trwania III fazy potencjału czynnościowego kardiomiocytów, głównie na skutek blokowania prądu jonowego w kanałach potasowych (działanie leków antyarytmicznych III klasy wg klasyfikacji Williamsa);
- zmniejszenie automatyzmu węzła zatokowego, prowadzące do zmniejszenia częstości akcji serca;
- niekonkurencyjna blokada receptorów alfa i beta adrenergicznych;

Opis
- spowolnienie przewodzenia zatokowo-przedsionkowego, przedsionkowego i przedsionkowo-komorowego, bardziej wyraźne przy tachykardii;
- brak zmian w przewodzeniu komorowym;
- wzrost okresów refrakcji i zmniejszenie pobudliwości mięśnia sercowego przedsionków i komór, a także wzrost okresu refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego;
- spowolnienie i wydłużenie okresu refrakcji w dodatkowych wiązkach przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

Inne efekty:
- brak negatywnego działania inotropowego po podaniu doustnym;
- zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy z powodu umiarkowanego spadku oporu obwodowego i częstości akcji serca;
- wzrost przepływu wieńcowego w wyniku bezpośredniego wpływu na mięśnie gładkie tętnic wieńcowych;
- utrzymanie rzutu serca poprzez obniżenie ciśnienia w aorcie i zmniejszenie oporu obwodowego;
- wpływ na metabolizm hormonów tarczycy: zahamowanie konwersji T3 do T4 (blokada tyroksyno-5-dejodynazy) oraz blokowanie wychwytywania tych hormonów przez kardiocyty i hepatocyty, co prowadzi do osłabienia stymulującego działania hormonów tarczycy na mięsień sercowy.
Efekty terapeutyczne obserwuje się średnio tydzień po rozpoczęciu przyjmowania leku (od kilku dni do dwóch tygodni). Po zakończeniu podawania amiodaron jest oznaczany w osoczu krwi przez 9 miesięcy. Należy wziąć pod uwagę możliwość utrzymania działania farmakodynamicznego amiodaronu przez 10-30 dni po jego odstawieniu.

Każda dawka amiodaronu (200 mg) zawiera 75 mg jodu.

Wskazania do stosowania

  • Zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu, w tym tachykardia komorowa i migotanie komór (leczenie należy rozpoczynać w szpitalu pod ścisłym monitorowaniem pracy serca).
  • Częstoskurcz napadowy nadkomorowy:
    - udokumentowane ataki nawracającego przetrwałego napadowego częstoskurczu nadkomorowego u pacjentów z organiczną chorobą serca;
    - udokumentowane napady nawracającego przetrwałego napadowego częstoskurczu nadkomorowego u pacjentów bez organicznej choroby serca, gdy leki przeciwarytmiczne z innych klas są nieskuteczne lub istnieją przeciwwskazania do ich stosowania;
    - udokumentowane napady nawracającego przetrwałego napadowego częstoskurczu nadkomorowego u pacjentów z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a.
  • Migotanie przedsionków (migotanie przedsionków) i trzepotanie przedsionków

Zapobieganie nagłej śmierci arytmicznej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka

  • Pacjenci po niedawnym zawale mięśnia sercowego, u których występuje ponad 10 dodatkowych skurczów komorowych w ciągu 1 godziny, kliniczne objawy przewlekłej niewydolności serca i zmniejszona frakcja wyrzutowa lewej komory (poniżej 40%).
    Amiodaron może być stosowany w leczeniu zaburzeń rytmu serca u pacjentów z chorobą wieńcową i / lub dysfunkcją lewej komory

Dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca amiodaron jest jedynym zatwierdzonym lekiem przeciwarytmicznym. Wynika to z faktu, że inne leki z tej kategorii pacjentów albo zwiększają ryzyko nagłej śmierci w wieku średnim, albo hamują hemodynamikę.

W przypadku choroby niedokrwiennej serca lekiem z wyboru jest sotalol, który stanowi 1/3, jak wiadomo, beta-adrenolityk. Ale z powodu jego nieskuteczności znowu mamy do dyspozycji tylko amiodaron. Jeśli chodzi o pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, wśród nich z kolei są pacjenci z ciężkim i niewyrażonym przerostem lewej komory. Jeśli przerost jest niewielki (w Wytycznych z 2001 r. - grubość ściany lewej komory jest mniejsza niż 14 mm), lekiem z wyboru jest propafenon, a jeśli jest jak zwykle nieskuteczny amiodaron (razem z sotalolem). Wreszcie, w przypadku ciężkiego przerostu lewej komory, podobnie jak w przewlekłej niewydolności serca, jedynym możliwym lekiem jest amiodaron.

Źródło: Ostroumova O.D. Wydłużenie odstępu QT. RMZh nr 18 2001 S 750-54

Artykuł dodano 11 kwietnia 2015 r.

Miażdżyca tętnic mózgowych

Wady serca: klasyfikacja, diagnostyka, leczenie i profilaktyka