Zapewnienie pomocy doraźnej w przypadku wstrząsu krwotocznego

Wstrząs krwotoczny to stan krytycznego braku równowagi w organizmie spowodowany szybką, pojedynczą utratą krwi. W wyniku naruszeń naczynia nie radzą sobie z objętością krążącej przez nie krwi.

Rozwój wstrząsu krwotocznego wymaga pilnej opieki, ponieważ jego wynikiem jest krytyczne zmniejszenie dopływu krwi do narządów i tkanek, co prowadzi do niebezpiecznych objawów i konsekwencji. Stany szoku uznawane są za zagrażające życiu, ponieważ reakcja organizmu na stres nie pozwala na pełną kontrolę nad jego systemem.

Mechanizmy rozwoju patologii

Należy od razu zauważyć, że tempo utraty krwi wpływa na rozwój wstrząsu krwotocznego. Oznacza to, że nawet znaczna utrata krwi nie spowoduje stanu patologicznego, jeśli będzie postępować powoli. Fakt ten tłumaczy się mechanizmami kompensacji, które są „zawarte” w pracy nad sygnałem z organizmu, ponieważ ma on wystarczająco dużo czasu, aby uzupełnić brakującą ilość krwi. Natomiast w przypadku nagłego krwawienia nawet pół litra utraconej krwi doprowadzi do ostrego niedotlenienia tkanek.

Nasilenie rozwoju wstrząsu krwotocznego zależy od pięciu czynników:

  1. Możliwości konkretnego organizmu w zakresie nerwowej regulacji tonów naczyniowych;
  2. Poziom krzepnięcia krwi;
  3. Stan układu sercowo-naczyniowego i jego możliwości podczas pracy w warunkach ostrej hipoksji;
  4. Obecność lub brak dodatkowego dopływu tlenu do tkanek;
  5. Stan układu odpornościowego.

Pacjent z przewlekłymi patologiami narządów wewnętrznych ma bardzo małe szanse na przeżycie wstrząsu krwotocznego.

Średnia objętość krwi w tętnicach i żyłach wynosi około 5 litrów. 75% tej objętości jest pobierane przez żyły lub, jak się je nazywa, główny przepływ żylny. Dlatego tempo powrotu organizmu do zdrowia zależy od stanu układu żylnego, możliwości jego adaptacji. Ostra utrata krwi w wysokości 1/10 całkowitej ilości krwi nie pozwala na natychmiastowe uzupełnienie brakującej ilości z magazynu. Ciśnienie żylne gwałtownie spada, więc organizm kieruje pozostałą krew centralnie: „ratuje” ona tkanki serca, płuc i mózgu. Tkanka mięśniowa i skórna, jelita zaczynają odgrywać drugorzędną rolę i wkrótce zostają całkowicie wyłączone z ukrwienia.

Brak krwi wpływa również na utratę eksportowanej objętości w okresie skurczu skurczowego. Niewielka ilość tej krwi wystarcza tylko do dostarczenia krwi do tętnic wieńcowych, a tkanki i narządy wewnętrzne w ogóle jej nie otrzymują. W nagłych przypadkach rozpoczyna się ochrona endokrynologiczna objawiająca się zwiększoną produkcją hormonów. Pomaga zatrzymać utratę płynów, blokując wydalanie moczu przez nerki.

Równolegle z utratą potasu wzrasta stężenie sodu i chlorków. Z powodu nadmiernej syntezy katecholamin rozpoczyna się skurcz naczyń, który powoduje opór naczyniowy. Niedotlenienie tkanek wywołuje zwiększone stężenie toksyn, które szybko niszczą ściany naczyń.

Zaczynają się tworzyć liczne skrzepy krwi, które w postaci nagromadzonych elementów komórkowych osadzają się w naczyniach. W takich przypadkach istnieje ryzyko rozwoju nieodwracalnych procesów krzepnięcia krwi w naczyniach..

Serce działa w trybie wzmocnionym, zwiększając liczbę skurczów, ale te środki nadzwyczajne nie wystarczą: z powodu szybkiej utraty potasu zmniejsza się zdolność mięśnia sercowego do kurczenia się, dlatego niewydolność serca rozwija się szybko, a wskaźniki ciśnienia krwi gwałtownie spadają.

Przyczyny i przejawy

Naruszenie mikrokrążenia krwi, które powoduje wstrząs krwotoczny, jest spowodowane urazem otwartym lub zamkniętym. Przyczyny i oznaki patologii są zawsze związane z gwałtowną utratą co najmniej 1 litra krwi. Obejmują one następujące czynniki:

  • Okres pooperacyjny;
  • Zapaść guzów złośliwych w końcowym stadium onkologii;
  • Perforacja wrzodu żołądka;
  • Ciąża pozamaciczna;
  • Przedwczesne przerwanie łożyska;
  • Obfita utrata krwi po porodzie;
  • Ciąża mrożona;
  • Uraz kanału rodnego podczas porodu.

Głównymi oznakami szoku są takie przejawy obrazu klinicznego:

  • Serce i płuca pracują w przyspieszonym tempie: zwiększa się częstość akcji serca i oddychanie;
  • Duszność;
  • Podniecenie psycho-emocjonalne;
  • Blanszowanie skóry, ich wilgotność;
  • Nudności;
  • Uczucie suchości w ustach;
  • Osłabienie i zawroty głowy;
  • Zatkane żyły pod skórą na dłoniach;
  • Pojawienie się cieni pod oczami;
  • Utrata przytomności z wyjątkowo niskim ciśnieniem krwi.

Objawy różnią się znacznie na różnych etapach rozwoju patologii.

Nasilenie wstrząsu krwotocznego i specyfikę jego objawów przedstawiono w tabeli.

Utrata krwi powyżej 40% stanowi potencjalne zagrożenie życia pacjenta! W takim przypadku jego stan wymaga pilnej resuscytacji..

Powinieneś wiedzieć, że utratę krwi u dzieci oceniają inne wskaźniki. Aby zakończyć się śmiercią, noworodek musi stracić do 50 ml krwi. Ponadto taki stan u dzieci jest znacznie bardziej skomplikowany: w ich organizmach procesy kompensacyjne nie zostały jeszcze w pełni ukształtowane..

Środki diagnostyczne

Diagnostyka wstrząsu krwotocznego ma na celu określenie ilości utraconej krwi. Wygląd pacjenta nie może dostarczyć obiektywnych danych. Dlatego, aby wyjaśnić etap szoku, stosuje się 2 metody:

  1. Drogi pośrednie. Określenie utraty krwi przeprowadza się za pomocą oględzin pacjenta i oceny pracy głównych narządów i układów: obecności pulsacji, ciśnienia krwi, koloru skóry i charakterystyki oddechowej.
  2. Bezpośrednie sposoby. Istotą metod jest samodzielne określenie wagi pacjenta lub materiałów, którymi zatrzymano krew.

Techniki pośredniej oceny pacjenta mogą pomóc w obliczeniu wskaźnika wstrząsu. Aby to zrobić, musisz określić parametry życiowe ofiary i porównać je z przybliżonymi wskaźnikami stopnia utraty krwi. Określenie wskaźnika wstrząsu z reguły przeprowadza się na etapie przed hospitalizacją. W warunkach szpitalnych dane diagnostyczne są określane za pomocą testów laboratoryjnych.

Pilne działania

Pomoc doraźna w przypadku wstrząsu krwotocznego opiera się na 2 głównych zadaniach:

  1. Zatrzymaj utratę krwi;
  2. Zapobiegaj odwodnieniu.

Biorąc pod uwagę, że przy rozległym krwawieniu wymagane jest jego natychmiastowe zatrzymanie, algorytm pilnego działania będzie następujący:

  • Użyj opaski uciskowej lub specjalnych bandaży, aby zatrzymać krwawienie;
  • Zapewnij unieruchomienie uszkodzonej części ciała;
  • Połóż ofiarę, ponieważ przy pierwszym etapie szoku pacjent jest w stanie euforii i może podejmować próby samodzielnego poruszania się;
  • Daj osobie jak najwięcej do picia czystej wody bez gazów;
  • Ogrzej go wszelkimi dostępnymi środkami: kocami, ubraniami, poduszkami grzewczymi.

Bez względu na stan pacjenta, w przypadku podejrzenia wstrząsu krwotocznego, należy natychmiast wezwać personel medyczny. Życie ofiary zależy od tego, jak szybko specjaliści zaczną udzielać pomocy w nagłych wypadkach..

Profesjonalne działania

Aby wykluczyć początek poważnego powikłania, pomoc medyczna zaczyna być udzielana w drodze do placówki medycznej. Po ustaniu krwawienia równolegle przeprowadza się środki terapeutyczne, które polegają na wykonaniu trzech czynności:

  • Aby uzupełnić niezbędną równowagę w układzie krwionośnym i ustabilizować błony komórkowe, na żyłach obwodowych instaluje się cewniki;
  • Aby utrzymać wymianę gazów i niezbędną przepuszczalność w narządach oddechowych, zainstalowana jest specjalna sonda. W nagłych wypadkach użyj respiratora;
  • Umieść cewniki w okolicy pęcherza.

Po przewiezieniu ofiary do placówki medycznej podejmowane są działania diagnostyczne w celu określenia stopnia wstrząsu, a następnie rozpoczyna się intensywna terapia. Działania personelu medycznego realizowane są według pilnego algorytmu:

  • Przeprowadzane są niezbędne testy laboratoryjne;
  • W trybie pilnym podejmuje się działania zapobiegawcze, aby zapobiec rozwojowi hipoglikemii i encefalopatii Wernickego;
  • W nagłych przypadkach stosować antidotum o wąskim profilu;
  • Wyeliminuj obrzęk opon mózgowych i zmniejsz ciśnienie wewnątrzczaszkowe;
  • Stosuj terapię objawową mającą na celu wyeliminowanie zespołu konwulsyjnego i wymiotów;
  • W okresie stabilizacji stanu pacjenta obowiązkowe jest monitorowanie ciśnienia, tętna, czynności serca, ilości wydalanego moczu.

Należy zaznaczyć, że właściwą terapię przeprowadza się dopiero po ustabilizowaniu się stanu pacjenta. Standardowy zestaw leków poprawiających uzupełnianie krwi jest następujący:

  • Witamina C i leki ją zawierające;
  • Blokery zwojowe do łagodzenia skutków skurczów żylnych;
  • Ryboksyna, karwetyna i cytochrom są stosowane w celu poprawy metabolizmu serca;
  • Rozwijająca się niewydolność serca może wymagać włączenia prednizolonu i hydrokortyzonu w celu poprawy zdolności kurczliwości mięśnia sercowego;
  • Contrikal służy do normalizacji krzepnięcia krwi.

Terapia nagłego wstrząsu krwotocznego przeszła wiele lat testów i jest uznawana za skuteczną przy ścisłym przestrzeganiu zaleceń lekarskich i dawkowaniu leków. Dla utrwalenia działań terapeutycznych ważna jest rehabilitacja po leczeniu, która obejmuje delikatną terapię ruchową..

Uzupełnienie krwiobiegu

W przypadku znacznej utraty krwi, aby zapobiec nieodwracalnym konsekwencjom, ofiara jest pilnie przetaczana. Zabieg wykonywany jest według pewnych zasad:

  • Utrata krwi w granicach 25% jest kompensowana substytutami;
  • W przypadku dzieci poniżej trzeciego roku życia brakującą objętość uzupełnia się krwią z dodatkiem erytrocytów w proporcjach od 1 do 1;
  • W przypadku utraty krwi do 35% BCC skompensowany roztwór powinien składać się z krwi, jej substytutów i masy erytrocytów;
  • Objętość płynów sztucznie wprowadzonych do organizmu powinna przekraczać utratę krwi o 20%;
  • W przypadku zmniejszenia objętości BCC o połowę, płyny wstrzykuje się 2 razy więcej, a liczba erytrocytów powinna również dwukrotnie przewyższać substytuty krwi.

Pilne działania są przerywane, gdy stan pacjenta ustabilizuje się, co przejawia się w normalizacji ciśnienia krwi, czynności serca i diurezie.

Wstrząs krwotoczny

Występuje stan szoku z ostrym zakłóceniem zwykłego krążenia krwi. Jest to silna reakcja na stres organizmu, który nie radził sobie z zarządzaniem systemami życiowymi. Wstrząs krwotoczny powoduje nagłą utratę krwi. Ponieważ głównym płynem wspomagającym metabolizm w komórkach jest krew, ten rodzaj patologii dotyczy stanów hipowolemicznych (odwodnienia). W ICD-10 jest on traktowany jako „wstrząs hipowolemiczny” i jest kodowany jako R57.1.

W stanach nagłego krwawienia niepodstawionej objętości 0,5 litra towarzyszy ostry niedobór tlenu w tkankach (niedotlenienie).

Najczęściej utratę krwi obserwuje się podczas urazów, zabiegów chirurgicznych, w praktyce położniczej podczas porodu u kobiet.

Jakie mechanizmy decydują o nasileniu wstrząsu?

W rozwoju patogenezy ważna jest kompensacja utraty krwi:

  • stan nerwowej regulacji napięcia naczyniowego;
  • zdolność serca do pracy w warunkach niedotlenienia;
  • krzepnięcie krwi;
  • warunki środowiskowe dla dodatkowego zaopatrzenia w tlen;
  • poziom odporności.

Oczywiste jest, że osoba z chorobami przewlekłymi jest znacznie mniej narażona na masywną utratę krwi niż osoba wcześniej zdrowa. Praca lekarzy wojskowych w warunkach wojny w Afganistanie pokazała, jak dotkliwa jest umiarkowana utrata krwi u zdrowych bojowników w warunkach górskich, gdzie zmniejsza się nasycenie powietrza tlenem.

U ludzi średnio około 5 litrów krwi stale krąży w naczyniach tętniczych i żylnych. Ponadto 75% znajduje się w układzie żylnym. Dlatego kolejna reakcja zależy od szybkości adaptacji żył..

Nagła utrata 1/10 masy krążącej uniemożliwia szybkie „uzupełnienie” zapasów z magazynu. Spada ciśnienie żylne, co prowadzi do maksymalnej centralizacji krążenia krwi w celu wsparcia pracy serca, płuc i mózgu. Tkanki takie jak mięśnie, skóra, jelita są rozpoznawane przez organizm jako „zbędne” i są odcięte od dopływu krwi.

Podczas skurczu skurczowego wypchnięta objętość krwi jest niewystarczająca dla tkanek i narządów wewnętrznych, zasila tylko tętnice wieńcowe. W odpowiedzi aktywowana jest ochrona endokrynologiczna w postaci zwiększonego wydzielania hormonów adrenokortykotropowych i antydiuretycznych, aldosteronu i reniny. Pozwala to na zatrzymanie płynów w organizmie, zatrzymanie funkcji moczowej nerek.

W tym samym czasie wzrasta stężenie sodu i chlorków, ale potas jest tracony.

Zwiększonej syntezie katecholamin towarzyszy skurcz naczyń obwodowych, wzrasta opór naczyniowy.

W wyniku niedotlenienia krążenia tkanek krew zostaje „zakwaszona” przez nagromadzone odpady - kwasicę metaboliczną. Sprzyja wzrostowi stężenia kinin, które niszczą ściany naczyń. Płynna część krwi wchodzi do przestrzeni śródmiąższowej, a elementy komórkowe gromadzą się w naczyniach, powstają wszystkie warunki do zwiększonego tworzenia się skrzepliny. Istnieje niebezpieczeństwo nieodwracalnego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (zespół DIC).

Serce próbuje skompensować niezbędne uwolnienie, zwiększając częstotliwość skurczów (tachykardia), ale to nie wystarczy. Utrata potasu zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego, powstaje niewydolność serca. Ciśnienie krwi gwałtownie spada.

Powody

Ostre krwawienie jest przyczyną wstrząsu krwotocznego.

Traumatycznemu szokowi bólowemu nie zawsze towarzyszy znaczna utrata krwi. Charakteryzuje się bardziej rozległą powierzchnią zmiany (rozległe oparzenia, złożone złamania, zgniecenie tkanki). Ale połączenie z niepowstrzymanym krwawieniem pogarsza działanie czynników uszkadzających, komplikuje przebieg kliniczny.

Wstrząs krwotoczny w położnictwie występuje podczas trudnego porodu, w czasie ciąży, w okresie poporodowym. Masywna utrata krwi jest spowodowana:

  • pęknięcia macicy i kanału rodnego;
  • łożysko przednie;
  • w normalnej pozycji łożyska możliwe jest jego przedwczesne oderwanie;
  • poronienie;
  • niedociśnienie macicy po porodzie.

W takich przypadkach krwawienie często łączy się z inną patologią (uraz podczas porodu, gestoza, współistniejące przewlekłe choroby kobiety).

Objawy kliniczne

Klinika wstrząsu krwotocznego zależy od stopnia upośledzenia mikrokrążenia, ciężkości niewydolności serca i naczyń. W zależności od etapu rozwoju zmian patologicznych zwykle rozróżnia się etapy wstrząsu krwotocznego:

  1. Kompensacja lub pierwszy etap - utrata krwi nie więcej niż 15-25% całkowitej objętości, pacjent jest w pełni przytomny, odpowiednio odpowiada na pytania, podczas badania zwraca uwagę na bladość i chłód skóry kończyn, słaby puls, ciśnienie krwi w dolnych granicach normy tętno wzrosło do 90-110 na minutę.
  2. Drugi etap, czyli dekompensacja, - zgodnie z nazwą manifestują się objawy niedoboru tlenu w mózgu, osłabienie rzutu serca. Zwykle charakteryzuje się ostrą utratą krwi od 25 do 40% całkowitej objętości krwi krążącej. Zerwaniu mechanizmów adaptacyjnych towarzyszy naruszenie świadomości pacjenta. W neurologii jest uważany za usypiający, występuje opóźnienie myślenia. Twarz i kończyny są wyraźnie sinicze, dłonie i stopy są zimne, ciało pokryte kleistym potem. Ciśnienie krwi (BP) gwałtownie spada. Puls o słabym wypełnieniu, charakteryzowany jako „nitkowaty”, o częstotliwości do 140 na minutę. Oddychanie jest szybkie i płytkie. Wydalanie z moczem jest mocno ograniczone (do 20 ml na godzinę). Takie zmniejszenie funkcji filtracyjnej nerek nazywa się skąpomoczem..
  3. Trzeci etap jest nieodwracalny - stan pacjenta oceniany jest jako wyjątkowo poważny, wymagający podjęcia działań reanimacyjnych. Brakuje świadomości, skóra jest blada, z marmurkowym odcieniem, ciśnienie krwi nie jest określone lub można zmierzyć tylko górny poziom w granicach 40-60 mm Hg. Sztuka. Niemożliwe jest wyczucie pulsu na tętnicy łokciowej, przy dostatecznie dobrych umiejętnościach wyczuwa się go na tętnicach szyjnych, dźwięki serca są przytłumione, tachykardia osiąga 140–160 na minutę.

Jak określa się stopień utraty krwi??

W diagnostyce najwygodniej jest lekarzowi zastosować obiektywne oznaki wstrząsu. W tym celu odpowiednie są następujące wskaźniki:

  • objętość krwi krążącej (BCC) - określona laboratoryjnie;
  • indeks wstrząsów.

Śmiertelny skutek następuje z gwałtownym spadkiem BCC o 60% lub więcej.

Aby określić ciężkość pacjenta, istnieje klasyfikacja związana z minimalnymi możliwościami określenia hipowolemii na podstawie objawów laboratoryjnych i klinicznych..

Stopień wstrząsu (hipowolemia)% Straty BCCUtrata krwi w mlSpadek skurczowego ciśnienia krwi
łatwyod 15 do 25700-130010% poziomu roboczego
średnio ciężkiod 25 do 351300-1800do 90-100 mm Hg.
ciężkido 50%2000-250060 mmHg św.

Te wskaźniki nie są odpowiednie do oceny nasilenia wstrząsu u dzieci. Jeśli całkowita objętość krwi noworodka osiąga zaledwie 400 ml, wówczas utrata 50 ml jest dla niego podobna do 1 litra u osoby dorosłej. Ponadto dzieci znacznie silniej cierpią na hipowolemię, ponieważ mają słabo wyrażone mechanizmy kompensacyjne..

Każdy lekarz może określić indeks wstrząsów. Jest to stosunek obliczonego tętna do ciśnienia skurczowego. W zależności od uzyskanego współczynnika z grubsza oceń stopień szoku:

  • 1.0 - lekki;
  • 1,5 - średnia waga;
  • 2.0 - ciężki.

Wskaźniki laboratoryjne w rozpoznaniu powinny wskazywać na nasilenie niedokrwistości. W tym celu określa się:

  • hemoglobina,
  • liczba erytrocytów,
  • hematokryt.

W celu szybkiego wyboru taktyki leczenia i rozpoznania ciężkiego powikłania w postaci zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego pacjenta określają wskaźniki koagulogramu.

Kontrola diurezy jest konieczna w diagnostyce uszkodzeń nerek i zaburzeń filtracji.

Jak zapewnić pomoc na etapie przedszpitalnym?

Działania pierwszej pomocy na tle wykrytego ostrego krwawienia powinny mieć na celu:

  • środki zatrzymujące krwawienie;
  • zapobieganie hipowolemii (odwodnienie).

Pomoc w przypadku wstrząsu krwotocznego nie może obejść się bez:

  • założenie opatrunków hemostatycznych, opasek uciskowych, unieruchomienie kończyny w przypadku urazów dużych naczyń;
  • podanie ofierze pozycji leżącej, z lekkim stopniem szoku, ofiara może być w stanie euforii i nieodpowiednio ocenić stan swojego zdrowia, próbować wstać;
  • jeśli to możliwe, uzupełnij utratę płynów dużą ilością picia;
  • ocieplenie ciepłymi kocami, poduszkami grzewczymi.

Na miejsce wypadku należy wezwać karetkę. Życie pacjenta zależy od szybkości działania.

Algorytm postępowania lekarza zależy od ciężkości urazu i stanu pacjenta:

  1. sprawdzenie skuteczności bandaża uciskowego, opaski uciskowej, nałożenie klamer na naczynia z otwartymi ranami;
  2. instalacja systemów do transfuzji do 2 żył, jeśli to możliwe, nakłucie żyły podobojczykowej i jej cewnikowanie;
  3. ustanowienie transfuzji płynu w celu jak najszybszego zwrotu BCC, w przypadku braku Reopoliglyukin lub Polyglyukin, zwykły roztwór soli jest odpowiedni na czas transportu;
  4. zapewnienie swobodnego oddychania poprzez zamocowanie języka, zainstalowanie kanału powietrznego, jeśli to konieczne, intubację i przeniesienie do aparatu oddechowego lub użycie torebki Ambu;
  5. znieczulenie za pomocą zastrzyku narkotycznych środków przeciwbólowych, Baralgin i leków przeciwhistaminowych, Ketaminy;
  6. podawanie kortykosteroidów w celu utrzymania ciśnienia krwi.

Karetka musi zapewnić jak najszybsze (z sygnałem dźwiękowym) dostarczenie pacjenta do szpitala, powiadomić drogą radiową lub telefoniczną o przybyciu poszkodowanego do gotowości personelu ratunkowego.

Film o zasadach pierwszej pomocy w przypadku ostrej utraty krwi:

Podstawy terapii wstrząsu krwotocznego

W warunkach szpitalnych terapię szokową zapewnia zestaw środków mających na celu przeciwdziałanie niszczącym mechanizmom patogenezy. Opiera się na:

  • przestrzeganie ciągłości świadczenia opieki na etapie przedszpitalnym;
  • kontynuacja transfuzji zastępczej roztworami;
  • środki do ostatecznego zatrzymania krwawienia;
  • odpowiednie stosowanie leków, w zależności od ciężkości ofiary;
  • terapia antyoksydacyjna - inhalacja nawilżonej mieszanki tlenowo-powietrznej;
  • rozgrzanie pacjenta.

Kiedy pacjent zostaje przyjęty na oddział intensywnej terapii:

  • przeprowadzić cewnikowanie żyły podobojczykowej, dodać wstrzyknięcie strumieniowe Polyglyukin do wlewu kroplowego soli fizjologicznej;
  • ciśnienie krwi jest stale mierzone, tętno jest rejestrowane na monitorze serca, rejestrowana jest ilość moczu uwolnionego przez cewnik z pęcherza;
  • podczas cewnikowania żył pobiera się krew do pilnej analizy w celu ustalenia stopnia utraty BCC, anemii, grupy krwi i czynnika Rh;
  • po gotowości analiz i diagnozy umiarkowanego stadium wstrząsu, zamawia się krew dawcy, wykonuje się testy na indywidualną wrażliwość, zgodność Rh;
  • przy dobrej próbce biologicznej rozpoczyna się transfuzję krwi, we wczesnych stadiach wskazana jest transfuzja osocza, albuminy lub białka (roztwory białek);
  • w celu wyeliminowania kwasicy metabolicznej konieczny jest wlew wodorowęglanu sodu.

Ile krwi należy przetoczyć?

W przypadku transfuzji krwi lekarze stosują następujące zasady:

  • w przypadku utraty krwi w 25% BCC odszkodowanie jest możliwe tylko za pomocą substytutów krwi, a nie krwi;
  • w przypadku noworodków i małych dzieci całkowita objętość jest w połowie połączona z masą erytrocytów;
  • jeśli BCC zmniejszy się o 35%, konieczne jest zastosowanie zarówno masy erytrocytów, jak i substytutów krwi (1: 1);
  • całkowita objętość przetoczonych płynów powinna być o 15–20% większa niż pewna utrata krwi;
  • jeśli wykryje się silny wstrząs z utratą 50% krwi, wówczas całkowita objętość powinna być dwukrotnie większa, a stosunek masy erytrocytów do substytutów krwi jest obserwowany jako 2: 1.

Wskazaniem do zaprzestania ciągłego wlewu krwi i substytutów krwi jest:

  • brak nowych oznak krwawienia w ciągu trzech do czterech godzin od obserwacji;
  • przywrócenie stabilnych wartości ciśnienia krwi;
  • obecność stałej diurezy;
  • kompensacja kardiologiczna.

Jeśli obecne są rany, antybiotyki są przepisywane, aby zapobiec infekcji.

Glikozydy nasercowe i diuretyki osmotyczne, takie jak mannitol, są stosowane bardzo ostrożnie, gdy ciśnienie krwi jest ustabilizowane i nie ma przeciwwskazań opartych na wynikach EKG.

Jakie komplikacje są możliwe w przypadku wstrząsu krwotocznego?

Stan wstrząsu krwotocznego jest bardzo przemijający, niebezpiecznie masywna utrata krwi i śmierć podczas zatrzymania krążenia.

  • Najpoważniejszym powikłaniem jest rozwój zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Zaburza równowagę utworzonych pierwiastków, przepuszczalność naczyń, zaburza mikrokrążenie.
  • Niedotlenienie tkanek ma największy wpływ na płuca, mózg i serce. Przejawia się to niewydolnością oddechową i serca, zaburzeniami psychicznymi. W płucach możliwe jest utworzenie „płuca uderzeniowego” z obszarami krwotocznymi, martwicą.
  • Tkanki wątroby i nerek reagują objawami niewydolności narządowej, upośledzoną syntezą czynników krzepnięcia.
  • W przypadku masywnego krwawienia położniczego odległe konsekwencje są uważane za naruszenie zdolności rozrodczych kobiety, pojawienie się patologii endokrynologicznej.

Aby zwalczyć wstrząs krwotoczny, konieczne jest utrzymywanie stałej gotowości personelu medycznego, posiadanie środków finansowych i substytutów krwi. Należy przypomnieć społeczeństwu o znaczeniu darowizn i udziału społeczności w pomocy.

Pierwsza pomoc w przypadku wstrząsu krwotocznego

Odpowiedź na wstrząs krwotoczny, która rozwija się w przypadku ostrej utraty krwi w ponad 10% BCC.

W praktyce klinicznej w „czystej postaci” obserwuje się ją w próbach samobójczych

(otwarcie żył), ciąża pozamaciczna przerwana pęknięciem rurki, samoistne pęknięcie śledziony, krwawienie wrzodziejące itp..

Ostra utrata krwi® Zmniejszenie BCC® Zmniejszenie powrotu krwi do serca Zmniejszenie rzutu serca® Scentralizowane krążenie (dopływ krwi do narządów krytycznych ze szkodą dla tkanek obwodowych).® Zwiększenie niedotlenienia i kwasicy® Zaburzenia funkcji życiowych narządów.

Erekcja (faza podniecenia). Zawsze krótsza niż faza zahamowania, charakteryzuje się początkowymi objawami szoku: podnieceniem motorycznym i psycho-emocjonalnym, niespokojnym spojrzeniem biegającym, przeczulicą, bladością skóry, przyspieszeniem oddechu, tachykardią, podwyższonym ciśnieniem krwi;

Torpid (faza hamowania). Kliniczny obraz podniecenia zostaje zastąpiony klinicznym obrazem zahamowania, który wskazuje na pogłębienie i nasilenie zmian wstrząsowych. Pojawia się nitkowaty puls, ciśnienie krwi spada do poziomów poniżej normy, aż do zapaści, upośledzona świadomość. Ofiara jest nieaktywna lub nieruchoma, obojętna na otoczenie.

Odrętwiała faza wstrząsu dzieli się na 3 stopnie nasilenia:

I stopień. Skompensowany (odwracalny wstrząs): utrata krwi 15-25% BCC (do 1,5 l krwi).

Bladość, zimny pot, zapadnięte żyły w ramionach Ciśnienie nieznacznie spada (ciśnienie skurczowe nie jest mniejsze niż 90 mm Hg) Umiarkowany tachykardia (do 100 uderzeń / min) Lekkie odrętwienie, oddawanie moczu nie jest zakłócone.

II stopień. Zdekompensowany (odwracalny) wstrząs - utrata krwi w 25-30% BCC (1,5-2 litry krwi);

Pacjent jest zahamowany, pojawia się sinica (oznaki centralizacji krążenia), żółguria, stłumione dźwięki serca. Ciśnienie krwi jest znacznie obniżone (skurczowe ciśnienie krwi jest nie mniejsze niż 70 mm Hg), tachykardia dochodzi do 120-140 na minutę. otępienie, duszność, sinica, skąpomocz.

III stopień. Nieodwracalny wstrząs: utrata krwi: ponad 30% BCC;

Brak przytomności, marmurkowatość i sinica skóry, bezmocz, kwasica. otępienie, tachykardia ponad 130-140 uderzeń / min, skurczowe ciśnienie krwi nie więcej niż 50-60 mm Hg. Art., Bez oddawania moczu.

Intensywna opieka:

1. tymczasowe zatrzymanie krwawienia.

2. nakłucie i cewnikowanie jednej do trzech żył obwodowych;

Roztwory substytucyjne osocze (10% hydroksyetyloskrobia, dekstran sodu chlorek, 7,5% chlorek sodu - 5-7 ml na 1 kg masy ciała) w ilości 50 ml / kg / h /.

Kontynuować infuzję strumieniową roztworów, aż skurczowe ciśnienie krwi wzrośnie powyżej krytycznego minimalnego poziomu (80-90 mm Hg).

W przyszłości szybkość infuzji powinna być taka, aby utrzymać poziom ciśnienia krwi (80-90 mm Hg).

Przy ciągłym krwawieniu nie można podnieść ciśnienia krwi powyżej 90 mm Hg.

W przypadku niewystarczającego efektu terapii infuzyjnej - w kroplówce 0,2% roztwór norepinefryny - 1-2 ml lub 0,5% roztwór dopaminy - 5 ml, rozcieńczony w 400 ml roztworu substytucyjnego osocze, prednizolon do 30 mg / kg IV.

4. Tlenoterapia (przez pierwsze 15-20 minut 100% tlenu przez maskę aparatu anestezjologicznego lub inhalatora, następnie mieszanka tlenowo-powietrzna zawierająca 40% tlenu;

8. Transport do szpitala. Pacjenci z krwawieniem z nosa, gardła, górnych dróg oddechowych i płuc są transportowani w pozycji siedzącej, półsiedzącej lub na boku, aby uniknąć aspiracji krwi. Wszystkie inne muszą być transportowane w pozycji leżącej z opuszczoną częścią głowy.

IV.Cechy opieki nad pacjentami z krwawieniami:

Monitorowanie przestrzegania leżenia w łóżku (aktywne ruchy mogą prowadzić do nawrotu krwawienia); godzinowy pomiar ciśnienia krwi i tętna, kontrola koloru skóry i błon śluzowych;

Kontrolowana równowaga kwasowo-zasadowa, parametry biochemiczne, Hb, Ht, Er.

1. Zatrzymaj krwawienie;

3. nakłucie i cewnikowanie 1 do 3 żył obwodowych.

6. Sterylny opatrunek na rany.

8. Transport do szpitala z opuszczoną głową i podniesionymi nogami - kąt 20 °.

Sposoby zatrzymania krwawienia:

1. spontaniczne (w wyniku powstania skrzepu krwi w naczyniu)

2. czasowy

Chwilowy:

1. założenie bandaża ciśnieniowego

2. uniesiona pozycja kończyny

3. naciśnięcie palcem naczynia

b) na całej długości (żylna - poniżej rany, tętnicza - powyżej rany

4. ucisk palcem dużych tętnic do kości.

5. Maksymalne zgięcie lub wyprost kończyny w stawie

6. założenie hemostatycznej opaski uciskowej Esmarch lub skręconej opaski uciskowej

7. ciasna tamponada rany (rany pośladków, okolicy pachowej)

8. Założenie klamer hemostatycznych podczas operacji;

9. Napompowana sonda Blackmore'a do krwawień z przełyku;

10. Tymczasowe przetaczanie dużych naczyń rurkami PCV lub szklanymi w celu utrzymania dopływu krwi do kończyny podczas transportu.

Pacjenci z krwawieniem z nosa, gardła, górnych dróg oddechowych i płuc są transportowani w pozycji siedzącej, półsiedzącej lub na boku, aby uniknąć aspiracji krwi. Wszystkie inne muszą być transportowane w pozycji leżącej z opuszczoną częścią głowy.

Sposoby na trwałe zatrzymanie krwawienia:

· Podwiązanie naczynia (podwiązanie naczynia) a) jeżeli niemożliwe jest podwiązanie naczynia w ranie, b) jeżeli istnieje zagrożenie ropnym zrostem naczynia w ranie;

Podwiązanie naczyń krwionośnych w całym tekście

Szew naczyniowy (boczny, okrągły) (przyrządy do szycia klamrami tantalowymi)

Szycie naczynia z otaczającymi tkankami

Protetyka i plastik naczynia (proteza autożylna, syntetyczna)

Fizyczny:

1. niskie t: a) pęcherz lodowy - z krwawieniem kapilarnym;

b) z krwawieniem z żołądka - płukanie żołądka zimną wodą z kawałkami lodu;

c) kriochirurgia - miejscowe zamrażanie tkanek ciekłym azotem, szczególnie podczas operacji na narządach miąższowych.

2.High t: a) tampon zwilżony gorącym roztworem soli fizjologicznej w celu zahamowania krwawienia miąższowego; b) elektrokoagulator; c) skalpel laserowy d) koagulacja ultradźwiękowa

3. sterylny wosk (do chirurgii kości czaszki)

Metoda CHEMICZNA opiera się na zastosowaniu środków chemicznych. Zarówno miejsce, jak i wnętrze ciała.

Objawy i oznaki wstrząsu krwotocznego - jak udzielić pacjentowi pierwszej pomocy, etapy i leczenie

W terminologii medycznej wstrząs krwotoczny jest krytycznym stanem organizmu z dużą utratą krwi, który wymaga pilnej opieki. W rezultacie zmniejsza się dopływ krwi do narządów i dochodzi do niewydolności wielonarządowej objawiającej się tachykardią, bladością skóry i błon śluzowych, a także spadkiem ciśnienia krwi. Jeśli pomoc nie zostanie udzielona w odpowiednim czasie, prawdopodobieństwo śmierci jest bardzo wysokie. Przeczytaj więcej o tym stanie i działaniach przedmedycznych.

Co to jest wstrząs krwotoczny

Koncepcja ta odpowiada stresującemu stanowi ciała z gwałtownym spadkiem objętości krwi krążącej w łożysku naczyniowym. W warunkach zwiększonego napięcia żylnego. W prostych słowach można to opisać następująco: zestaw reakcji organizmu podczas ostrej utraty krwi (ponad 15-20% całkowitej ilości). Kilka ważnych czynników dotyczących tego stanu:

  1. Wstrząs krwotoczny (HS) według ICD 10 jest kodowany przez R 57.1 i określany jest jako stany hipowolemiczne, tj. odwodnienie. Powodem jest to, że krew jest jednym z podstawowych płynów, które wspierają organizm. Hipowolemia występuje również w wyniku szoku pourazowego, a nie tylko krwotocznego.
  2. Zaburzeń hemodynamicznych przy małej utracie krwi nie można uznać za wstrząs hipowolemiczny, nawet jeśli wynosi około 1,5 litra. Nie prowadzi to do tych samych poważnych konsekwencji, ponieważ uwzględniono mechanizmy kompensacyjne. Z tego powodu tylko wstrząs z ciężką utratą krwi jest uważany za krwotoczny..

U dzieci

Klinika GSH u dzieci ma kilka cech. Należą do nich:

  1. Może się rozwijać nie tylko w wyniku utraty krwi, ale także innych patologii związanych z niedożywieniem komórek. Ponadto dziecko ma cięższe objawy..
  2. Utrata tylko 10% objętości krążącej krwi może być nieodwracalna, gdy u dorosłych nawet jedną czwartą jej można łatwo zastąpić.

Czasami wstrząs krwotoczny występuje nawet u noworodków, co może być związane z niedojrzałością wszystkich układów. Inne przyczyny to uszkodzenie narządów wewnętrznych lub naczyń pępowinowych, przederwanie łożyska i krwawienie wewnątrzczaszkowe. Objawy u dzieci są podobne do tych u dorosłych. W każdym razie taki stan u dziecka jest sygnałem niebezpieczeństwa..

U kobiet w ciąży

W czasie ciąży organizm kobiety fizjologicznie dostosowuje się do wielu zmian. Obejmuje to zwiększenie objętości krwi krążącej lub BCC o około 40%, aby zapewnić przepływ krwi przez macicę i łożysko i przygotować się na utratę krwi podczas porodu. Ciało normalnie toleruje zmniejszenie jego ilości o 500-1000 ml. Ale istnieje zależność od wzrostu i wagi kobiety w ciąży. Ci, którzy są mniej w tych parametrach, utrata 1000-1500 ml krwi będzie trudniejsza do zniesienia..

W ginekologii pojęcie wstrząsu krwotocznego również ma swoje miejsce. Ten stan może wystąpić przy masywnym krwawieniu podczas ciąży, podczas porodu lub po nim. Oto powody:

  • niskie lub przedwcześnie odłączone łożysko;
  • pęknięcie macicy;
  • przywiązanie pochewki pępowiny;
  • urazy kanału rodnego;
  • atonia i niedociśnienie macicy;
  • przyrost i gęste przywiązanie łożyska;
  • wywinięcie macicy;
  • zaburzenia krzepnięcia.
  • Dieta baletnic
  • Boks fryzjerski dla mężczyzn
  • Jak zeskanować dokument do komputera z drukarki

Oznaki szoku krwotocznego

Z powodu patologicznego naruszenia mikrokrążenia krwi dochodzi do naruszenia terminowego dostarczania tlenu, produktów energetycznych i składników odżywczych do tkanek. Rozpoczyna się głód tlenowy, który w układzie oddechowym najszybciej rośnie, przez co oddech staje się częstszy, pojawia się duszność i pobudzenie. Kompensacyjna redystrybucja krwi prowadzi do zmniejszenia jej ilości w mięśniach, na co może wskazywać bladość skóry, zimne i wilgotne kończyny.

Wraz z tym kwasica metaboliczna występuje, gdy wzrasta lepkość krwi, która jest stopniowo zakwaszana przez nagromadzone toksyny. Na różnych etapach szokowi mogą towarzyszyć inne znaki, takie jak:

  • nudności, suchość w ustach;
  • silne zawroty głowy i osłabienie;
  • częstoskurcz;
  • zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, które objawia się niedotlenieniem, martwicą kanalików i niedokrwieniem;
  • ciemnienie oczu, utrata przytomności;
  • spadek ciśnienia skurczowego i żylnego;
  • spustoszenie żył odpiszczelowych w ramionach.

Powody

Wstrząs krwotoczny występuje z utratą 0,5-1 litra krwi wraz z gwałtownym spadkiem BCC. Głównym tego powodem jest uraz z otwartym lub zamkniętym uszkodzeniem naczyń. Krwawienie może również wystąpić po zabiegu chirurgicznym z rozpadem guzów nowotworowych w ostatnim stadium choroby lub perforacją wrzodu żołądka. Wstrząs krwotoczny jest szczególnie często obserwowany w ginekologii, gdzie jest następstwem:

  • ciąża pozamaciczna;
  • wczesne przerwanie łożyska;
  • krwawienie poporodowe;
  • wewnątrzmaciczna śmierć płodu;
  • urazy dróg rodnych i macicy podczas porodu;
  • zator naczyniowy płynem owodniowym.

Klasyfikacja wstrząsu krwotocznego

Przy określaniu stopnia wstrząsu krwotocznego i ogólnej klasyfikacji tego stanu stosuje się zespół parametrów paraklinicznych, klinicznych i hemodynamicznych. Indeks szoków Algover ma główne wartości. W zależności od tego istnieje kilka etapów kompensacji, tj. zdolność organizmu do przywracania utraty krwi i ogólnie ciężkość stanu w HS z określonymi objawami.

Etapy kompensacyjne

Oznaki manifestacji zależą od stopnia wstrząsu krwotocznego. Ogólnie przyjmuje się podział na 3 fazy, które są określane stopniem zaburzeń mikrokrążenia oraz ciężkością niewydolności naczyniowej i serca:

  1. Pierwszy etap, czyli kompensacja (syndrom niskiej emisji). Utrata krwi wynosi tutaj 15-25% całkowitej objętości. Ciało redystrybuuje płyn w organizmie, przenosząc go z tkanek do łożyska naczyniowego. Ten proces nazywa się autohemodylucją. Jeśli chodzi o objawy, pacjent jest przytomny, potrafi odpowiadać na pytania, ale ma bladość, słaby puls, zimne kończyny, niskie ciśnienie krwi i przyspieszenie akcji serca do 90-110 uderzeń na minutę.
  2. Drugi etap, czyli dekompensacja. W tej fazie już zaczynają się pojawiać objawy niedoboru tlenu w mózgu. Strata to już 25-40% BCC. Objawy obejmują upośledzenie świadomości, pojawienie się potu na twarzy i ciele, gwałtowny spadek ciśnienia krwi, ograniczenie oddawania moczu.
  3. Trzeci etap, czyli zdekompensowany nieodwracalny szok. Jest to nieodwracalne, gdy stan pacjenta jest już wyjątkowo poważny. Osoba jest nieprzytomna, ma bladą skórę z marmurowym odcieniem, a ciśnienie krwi nadal spada do minimum 60-80 mm słupa rtęci. lub nawet nie zdefiniowano. Ponadto tętno nie jest wyczuwalne na tętnicy łokciowej, jest lekko wyczuwalne tylko na tętnicy szyjnej. Tachykardia osiąga 140-160 uderzeń na minutę.

Indeks wstrząsów

Podział według etapów HS odbywa się według takiego kryterium, jak indeks szoków. Jest równy stosunkowi impulsu, tj. tętno, do ciśnienia skurczowego. Im bardziej niebezpieczny stan pacjenta, tym większy jest ten wskaźnik. U zdrowej osoby nie powinien przekraczać 1. W zależności od ciężkości wskaźnik ten zmienia się w następujący sposób:

  • 1,0-1,1 - lekki;
  • 1,5 - umiarkowane;
  • 2,0 - ciężki;
  • 2,5 - niezwykle trudne.

Surowość

Klasyfikacja ciężkości HS opiera się na wskaźniku wstrząsu i ilości utraconej krwi. W zależności od tych kryteriów wyróżnia się:

  1. Pierwszy stopień łagodny. Strata wynosi 10-20% objętości, jej ilość nie przekracza 1 litra.
  2. Drugi średni stopień. Utrata krwi może wynosić od 20 do 30% do 1,5 litra.
  3. Trzeci ciężki stopień. Straty wynoszą już około 40% i sięgają 2 litrów.
  4. Czwarty bardzo ciężki stopień. W tym przypadku straty przekraczają już 40%, czyli ponad 2 litry objętości..

Wstrząs krwotoczny i hipowolemiczny

Informacje ogólne

Wstrząs hipowolemiczny to stan patologiczny, który rozwija się pod wpływem zmniejszenia objętości krwi krążącej we krwi lub braku płynów (odwodnienie) w organizmie. W rezultacie zmniejsza się objętość wyrzutowa i stopień wypełnienia komór serca, co prowadzi do rozwoju niedotlenienia, ukrwienia tkanek i zaburzeń metabolicznych. Wstrząs hipowolemiczny obejmuje:

  • Wstrząs krwotoczny, którego rozwój opiera się na ostrej patologicznej utracie krwi (pełna krew / osocze) w objętości przekraczającej 15-20% całkowitego BCC (objętość krwi krążącej).
  • Wstrząs niekrwotoczny, który rozwija się z powodu silnego odwodnienia organizmu spowodowanego nieugiętymi wymiotami, biegunką, rozległymi oparzeniami.

Wstrząs hipowolemiczny rozwija się głównie przy dużych stratach płynów przez organizm (z patologicznymi luźnymi stolcami, utratą płynu wraz z potem, nieuchronnymi wymiotami, przegrzaniem organizmu w postaci wyraźnie niedostrzegalnych strat). Zgodnie z mechanizmem rozwoju jest bliski wstrząsu krwotocznego, poza tym, że płyn w organizmie jest tracony nie tylko z krwiobiegu naczyniowego, ale także z przestrzeni pozanaczyniowej (z przestrzeni zewnątrzkomórkowej / wewnątrzkomórkowej).

Najczęściej w praktyce lekarskiej dochodzi do wstrząsu krwotocznego (HS), czyli swoistej odpowiedzi organizmu na utratę krwi, wyrażającej się zespołem zmian wraz z rozwojem niedociśnienia, hipoperfuzji tkankowej, zespołu niskiego wyrzutu, zaburzeń hemokoagulacji, upośledzonej przepuszczalności ścian naczyń i mikrokrążenia, wieloukładów / niewydolności wielonarządowej.

Czynnikiem wyzwalającym HS jest patologiczna ostra utrata krwi, która rozwija się, gdy duże naczynia krwionośne ulegają uszkodzeniu w wyniku urazu otwartego / zamkniętego, uszkodzenia narządów wewnętrznych, krwawienia z przewodu pokarmowego, patologii podczas ciąży i porodu.

Śmiertelny wynik krwawienia występuje częściej w wyniku rozwoju ostrej niewydolności sercowo-naczyniowej, a znacznie rzadziej z powodu utraty jego właściwości funkcjonalnych przez krew (dysfunkcja metabolizmu tlen-dwutlenek węgla, transfer składników odżywczych i produktów przemiany materii).

W wyniku krwawienia ważne są dwa główne czynniki: objętość i szybkość utraty krwi. Uważa się, że ostra chwilowa utrata krążącej krwi w krótkim czasie w ilości około 40% jest nie do pogodzenia z życiem. Zdarzają się jednak sytuacje, gdy pacjenci tracą znaczną ilość krwi na tle przewlekłego / okresowego krwawienia, a pacjent nie umiera. Wynika to z faktu, że przy niewielkiej jednorazowej lub przewlekłej utracie krwi mechanizmy kompensacyjne istniejące w organizmie człowieka szybko przywracają objętość krwi / tempo krążenia i napięcie naczyniowe. Oznacza to, że to szybkość realizacji reakcji adaptacyjnych determinuje zdolność do zachowania / utrzymania funkcji życiowych..

Istnieje kilka stopni ostrej utraty krwi:

  • I stopień (niedobór BCC do 15%). Objawy kliniczne praktycznie nie występują, w rzadkich przypadkach - tachykardia ortostatyczna, indeks hemoglobiny powyżej 100 g / l, hematokryt 40% i więcej.
  • II stopień (niedobór BCC 15-25%). Niedociśnienie ortostatyczne, ciśnienie krwi spadło o 15 mm Hg. i więcej, tachykardia ortostatyczna, częstość akcji serca zwiększona o ponad 20 / min, indeks hemoglobiny 80-100 g / l, poziom hematokrytu 30-40%.
  • III stopień (niedobór BCC 25-35%). Występują oznaki krążenia obwodowego (wyraźna bladość skóry, zimne kończyny w dotyku), niedociśnienie (skurczowe ciśnienie krwi 80-100 mm Hg), częstość akcji serca powyżej 100 / min, częstość oddechów powyżej 25 / min), zapaść ortostatyczna, zmniejszona ilość oddawanego moczu (mniej 20 ml / h), hemoglobina w granicach 60-80 g / l, hematokryt - 20-25%.
  • IV stopień (niedobór BCC powyżej 35%). Występuje upośledzenie świadomości, niedociśnienie (skurczowe ciśnienie krwi poniżej 80 mm Hg), tachykardia (częstość akcji serca 120 / min lub więcej), częstość oddechów powyżej 30 / min, bezmocz; indeks hemoglobiny poniżej 60 g / l, hematokryt - poniżej 20%.

Określenie stopnia utraty krwi można przeprowadzić na podstawie różnych wskaźników bezpośrednich i względnych. Metody bezpośrednie obejmują:

  • Metoda kalometryczna (ważenie wypływającej krwi metodą kolorymetrii).
  • Metoda grawimetryczna (metoda radioizotopowa, test poliglucynolu, oznaczanie przy użyciu barwników).

Do metod pośrednich:

  • Indeks szoków Algover (określony przez specjalną tabelę na podstawie stosunku tętna i ciśnienia skurczowego).

Na podstawie parametrów laboratoryjnych lub klinicznych najłatwiej dostępne są:

  • Według ciężaru właściwego krwi, zawartości hemoglobiny i hematokrytu.
  • Poprzez zmiany parametrów hemodynamicznych (ciśnienie krwi i tętno).

Wielkość utraty krwi podczas urazu można określić z grubsza i na podstawie lokalizacji uszkodzenia. Uważa się, że objętość utraty krwi w przypadku złamań żeber wynosi 100-150 ml; ze złamaniem kości ramiennej - na poziomie 200-500 ml; piszczel - od 350 do 600 ml; uda - od 800 do 1500 ml; kości miednicy w granicach 1600-2000 ml.

Patogeneza

Do głównych czynników rozwoju wstrząsu krwotocznego należą:

  • Ciężki niedobór BCC z rozwojem hipowolemii, co prowadzi do zmniejszenia rzutu serca.
  • Zmniejszona pojemność tlenowa krwi (zmniejszone dostarczanie tlenu do komórek i odwrotny transport dwutlenku węgla. Cierpi również na proces dostarczania składników odżywczych i usuwania produktów przemiany materii).
  • Zaburzenia hemokoagulacji, które powodują zaburzenia w mikrokrążeniu naczyniowym - gwałtowne pogorszenie właściwości reologicznych krwi - wzrost lepkości (zgrubienie), aktywacja układu krzepnięcia krwi, aglutynacja krwinek itp..

W efekcie dochodzi do niedotlenienia, często o charakterze mieszanym, niewydolności kapilarotropowej, która powoduje dysfunkcje narządów / tkanek oraz zaburzenia funkcji życiowych organizmu. Na tle naruszenia ogólnoustrojowej hemodynamiki i spadku intensywności biologicznego utleniania w komórkach włączane są (aktywowane) mechanizmy adaptacyjne, mające na celu utrzymanie żywotnej aktywności organizmu.

Mechanizmy adaptacyjne obejmują przede wszystkim skurcz naczyń (skurcz naczyń), który występuje w wyniku aktywacji współczulnego połączenia neuroregulacji (uwalnianie adrenaliny, norepinefryny) oraz działania czynników humoralno-hormonalnych (glikokortykoidy, hormon antydiuretyczny, ACTT itp.).

Skurcz naczyń krwionośnych przyczynia się do zmniejszenia pojemności krwiobiegu naczyniowego i centralizacji procesu krążenia, co objawia się zmniejszeniem objętościowego przepływu krwi w wątrobie, nerkach, jelitach i naczyniach kończyn dolnych / górnych oraz stwarza przesłanki do dalszej dysfunkcji tych układów i narządów. Jednocześnie dopływ krwi do mózgu, serca, płuc i mięśni biorących udział w akcie oddychania jest nadal utrzymywany na wystarczającym poziomie i zostaje zakłócony w ostatniej turze..

Mechanizm ten, bez wyraźnej aktywacji innych mechanizmów kompensacyjnych u osoby zdrowej, jest w stanie samodzielnie wyrównać utratę około 10-15% BCC.

Rozwój ciężkiego niedokrwienia dużej masy tkankowej przyczynia się do gromadzenia się w organizmie niedotlenionych produktów, zaburzeń w układzie zaopatrzenia w energię oraz rozwoju metabolizmu beztlenowego. Nasilenie procesów katabolicznych można uznać za odpowiedź adaptacyjną na postępującą kwasicę metaboliczną, ponieważ przyczyniają się one do pełniejszego wykorzystania tlenu przez różne tkanki..

Stosunkowo wolno rozwijające się reakcje adaptacyjne obejmują redystrybucję płynu (jego przemieszczanie się do sektora naczyniowego z przestrzeni śródmiąższowej). Jednak mechanizm ten jest realizowany tylko w przypadku wolno występującego niewielkiego krwawienia. Mniej skuteczne reakcje adaptacyjne obejmują zwiększone tętno (HR) i przyspieszenie oddechu..

Rozwijająca się niewydolność serca / układu oddechowego prowadzi do patogenezy ostrej utraty krwi. Obfite krwawienie prowadzi do decentralizacji krążenia ogólnoustrojowego, skandalicznego spadku pojemności tlenowej krwi i rzutu serca, nieodwracalnych zaburzeń metabolicznych, „szoku” uszkodzenia narządów z rozwojem niewydolności wielonarządowej i zgonem.

W patogenezie wstrząsu hipowolemicznego należy brać pod uwagę rolę rozwijającego się zaburzenia równowagi elektrolitów, w szczególności stężenia jonów sodu w łożysku naczyniowym i przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Zgodnie z ich stężeniem osocze krwi charakteryzuje się izotonicznym typem odwodnienia (przy normalnym stężeniu), nadciśnieniowym (podwyższone stężenie) i hipotonicznym (obniżone stężenie) typem odwodnienia. Ponadto każdemu z tych typów odwodnienia towarzyszą określone przesunięcia osmolarności osocza, a także płynu pozakomórkowego, co ma istotny wpływ na charakter hemokrążenia, stan napięcia naczyniowego i funkcjonowanie komórek. Należy to wziąć pod uwagę przy wyborze schematów leczenia..

Klasyfikacja wstrząsu krwotocznego

Klasyfikacja wstrząsu krwotocznego opiera się na etapowym rozwoju procesu patologicznego, zgodnie z którym wyróżnia się 4 stopnie wstrząsu krwotocznego:

  • Wstrząs pierwszego stopnia (kompensowany wstrząs odwracalny). Jest to spowodowane niewielką utratą krwi, która jest szybko kompensowana zmianami czynnościowymi w pracy układu sercowo-naczyniowego.
  • Wstrząs drugiego stopnia (nieskompensowany). Zachodzące zmiany patologiczne nie są w pełni kompensowane.
  • Wstrząs trzeciego stopnia (zdekompensowany wstrząs odwracalny). Wyrażane są zaburzenia w różnych narządach i układach.
  • Szok czwartego stopnia (wstrząs nieodwracalny). Charakteryzuje się skrajnym osłabieniem funkcji życiowych i rozwojem nieodwracalnej niewydolności wielonarządowej.

Powody

Najczęstsze przyczyny wstrząsu krwotocznego to:

  • Urazy - urazy (złamania) dużych kości, urazy narządów wewnętrznych / tkanek miękkich z uszkodzeniem dużych naczyń, tępe urazy z pęknięciem narządów miąższowych (wątroby lub śledziony), pęknięcie tętniaka dużych naczyń.
  • Choroby, które mogą powodować utratę krwi - ostre wrzody żołądka / dwunastnicy, marskość wątroby z żylakami przełyku, zawał / gangrena płuc, zespół Mallory'ego-Weissa, nowotwory złośliwe klatki piersiowej i komórek przewodu pokarmowego, krwotoczne zapalenie trzustki i inne choroby krwi z wysokim ryzykiem pęknięcia statki.
  • Krwawienie z porodu z powodu pęknięcia rurki / ciąży pozamacicznej, przedwczesnego przerwania łożyska, ciąży mnogiej, cesarskiego cięcia, powikłań podczas porodu.

Objawy

Obraz kliniczny wstrząsu krwotocznego rozwija się zgodnie z jego etapami. Klinicznie na pierwszy plan wysuwają się oznaki utraty krwi. Na etapie wyrównanego wstrząsu krwotocznego świadomość z reguły nie cierpi, pacjent zauważa osłabienie, może być nieco pobudzony lub spokojny, skóra jest blada, w dotyku - zimne kończyny.

Najważniejszym objawem na tym etapie jest pustka podskórnych naczyń żylnych na dłoniach, które zmniejszają swoją objętość i stają się nitkowate. Puls słabego wypełnienia, szybki. Ciśnienie krwi jest zwykle normalne, czasami wysokie. Obwodowe kompensacyjne zwężenie naczyń jest spowodowane nadprodukcją katecholamin i występuje prawie natychmiast po utracie krwi. Na tym tle jednocześnie u pacjenta rozwija się skąpomocz. Jednocześnie ilość wydalanego moczu można zmniejszyć o połowę lub nawet więcej. Centralne ciśnienie żylne gwałtownie spada, co jest spowodowane zmniejszeniem powrotu żylnego. W przypadku wstrząsu wyrównawczego kwasica jest często nieobecna lub ma charakter lokalny i jest słabo wyrażona.

Na etapie odwracalnego, zdekompensowanego wstrząsu, objawy zaburzeń krążenia nadal się pogłębiają. W obrazie klinicznym, który charakteryzuje się objawami wyrównanego stanu wstrząsu (hipowolemia, bladość, obfity zimny i wilgotny pot, tachykardia, skąpomocz), głównym objawem kardiologicznym jest hipotensja, która wskazuje na zaburzenie mechanizmu kompensacji krążenia krwi. Na etapie dekompensacji rozpoczynają się naruszenia narządu (w jelitach, wątrobie, nerkach, sercu, mózgu) krążenie krwi. Skąpomocz, który w fazie kompensacji rozwija się z powodu funkcji kompensacyjnych, na tym etapie powstaje na podstawie spadku ciśnienia hydrostatycznego i zaburzeń nerkowego przepływu krwi.

Na tym etapie objawia się klasyczny obraz kliniczny wstrząsu: akrocyjanoza i chłód kończyn, nasilona tachykardia i pojawienie się duszności, głuchota dźwięków serca, co wskazuje na pogorszenie kurczliwości mięśnia sercowego. W niektórych przypadkach dochodzi do utraty pojedynczych / całej grupy wstrząsów tętna w tętnicach obwodowych oraz zanikania dźwięków serca podczas głębokiego wdechu, co wskazuje na wyjątkowo niski powrót żylny..

Pacjent jest zahamowany lub jest w stanie pokłonu. Duszność, rozwija się bezmocz. Zdiagnozowano DIC. Na tle najsilniejszego skurczu naczyń obwodowych dochodzi do bezpośredniego wypływu krwi tętniczej do układu żylnego poprzez otwierające się przetoki tętniczo-żylne, co umożliwia zwiększenie nasycenia krwi żylnej tlenem. Na tym etapie dochodzi do ekspresji kwasicy, będącej konsekwencją narastającego niedotlenienia tkanek..

Faza wstrząsu nieodwracalnego nie różni się jakościowo od wstrząsu zdekompensowanego, ale jest etapem jeszcze wyraźniejszych i głębszych zaburzeń. Rozwój stanu nieodwracalności objawia się jako kwestia czasu i determinowany jest nagromadzeniem substancji toksycznych, śmiercią struktur komórkowych, pojawieniem się oznak niewydolności wielonarządowej. Z reguły na tym etapie nie ma świadomości, puls na naczyniach obwodowych praktycznie nie jest określony, ciśnienie krwi (skurczowe) jest na poziomie 60 mm Hg. Sztuka. a poniżej z trudem określa się tętno na poziomie 140 / min., oddech jest osłabiony, rytm jest zaburzony, bezmocz. Nie ma efektu terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Czas trwania tego etapu wynosi 12-15 godzin i jest śmiertelny.

Analizy i diagnostyka

Rozpoznanie wstrząsu krwotocznego ustala się na podstawie badania pacjenta (obecność złamań, krwawienie zewnętrzne) oraz objawów klinicznych odzwierciedlających adekwatność hemodynamiki (kolor i temperatura skóry, zmiany tętna i ciśnienia krwi, obliczenie wskaźnika wstrząsu, określenie godzinowej ilości oddawanego moczu) oraz danych laboratoryjnych, w tym: CVP, hematokryt, CBS krwi (wskaźniki stanu kwasowo-zasadowego).

Ustalenie faktu utraty krwi z krwawieniem zewnętrznym nie jest trudne. Ale w przypadku jego braku i podejrzenia krwawienia wewnętrznego należy wziąć pod uwagę szereg objawów pośrednich: z krwotokiem płucnym - krwiopluciem; w przypadku wrzodów żołądka i dwunastnicy lub patologii jelit - wymioty z „fusów kawowych” i / lub meleny; w przypadku uszkodzenia narządów miąższowych - napięcie ściany brzucha i stłumienie dźwięku perkusyjnego w skośnych częściach brzucha itp. W razie potrzeby zalecane są badania instrumentalne: USG, RTG, MRI, laparoskopia, konsultacje różnych specjalistów.

Należy pamiętać, że ocena objętości utraty krwi jest przybliżona i subiektywna, a jeśli jest nieodpowiednia, można przeoczyć dopuszczalny okres oczekiwania i zmierzyć się z faktem, że powstał już obraz wstrząsu.

Leczenie

Leczenie wstrząsu krwotocznego zwykle dzieli się na trzy etapy. Pierwszym etapem jest pomoc doraźna i intensywna terapia, aż do zapewnienia stabilności hemostazy. Pomoc w nagłych wypadkach w przypadku wstrząsu krwotocznego obejmuje:

  • Zatrzymanie krwawienia tętniczego metodą czasową mechaniczną (założenie opaski uciskowej skrętnej / tętniczej lub dociśnięcie tętnicy do kości powyżej rany powyżej rany / miejsca rany, założenie klamry na krwawiące naczynie) z ustaleniem czasu wykonywanego zabiegu. Nałożenie ciasnego aseptycznego opatrunku na powierzchnię rany.
  • Ocena stanu aktywności życiowej organizmu (stopień zahamowania świadomości, określenie tętna na tętnicach centralnych / obwodowych, sprawdzenie drożności dróg oddechowych).
  • Przeniesienie ciała ofiary do prawidłowej pozycji z lekko obniżoną górną połową ciała.
  • Unieruchomienie kontuzjowanych kończyn za pomocą dostępnego materiału / standardowych szyn. Ogrzewanie ofiary.
  • Odpowiednie znieczulenie miejscowe 0,5-1% roztworem Novocain / Lidocaine. W przypadku rozległych urazów z krwawieniem - wprowadzenie Morfiny / Promedolu 2-10 mg w połączeniu z 0,5 ml roztworu atropiny lub leków przeciwpsychotycznych (Droperidol, Fentanyl 2-4 ml) lub nienarkotycznych leków przeciwbólowych (Ketamina, Analgin), z dokładnym monitorowaniem parametrów oddechowych i hemodynamicznych.
  • Wdychanie mieszaniną tlenu i podtlenku azotu.
  • Odpowiednia terapia infuzyjno-transfuzyjna, która umożliwia zarówno przywrócenie utraty krwi, jak i normalizację homeostazy Terapię po utracie krwi rozpoczyna się od umieszczenia cewnika w żyle centralnej / dużej obwodowej i oceny objętości utraty krwi. Jeśli konieczne jest wstrzyknięcie dużej objętości płynów i roztworów zastępujących osocze, można zastosować 2-3 żyły. W tym celu bardziej celowe jest stosowanie zrównoważonych roztworów krystaloidów i polijonów. Z roztworów krystaloidów: roztwór Ringera-Locke'a, izotoniczny roztwór chlorku sodu, Acesol, Disol, Trisol, Quartasol, Chlosol. Z koloidalnych: Hecodez, Polyglyukin, Reogluman, Reopoliglyukin, Neohemodes. Przy słabym działaniu lub jego braku wprowadza się syntetyczne koloidalne substytuty osocza o działaniu hemodynamicznym (dekstran, hydroksyetyloskrobia w objętości 800-1000 ml. Brak tendencji do normalizacji parametrów hemodynamicznych jest wskazaniem do dożylnego podania sympatykomimetyków (fenylefryny, dopaminy, noreprokinefrynkoidów) oraz ( Deksametazon, prednizolon).
  • W przypadku ciężkich zaburzeń hemodynamicznych konieczne jest przeniesienie pacjenta na wentylację mechaniczną.

Drugi / trzeci etap intensywnej terapii wstrząsu krwotocznego przeprowadza się w specjalistycznym szpitalu i ma na celu skorygowanie niedotlenienia krwi i zapewnienie odpowiedniej hemostazy chirurgicznej. Głównymi lekami są składniki krwi i naturalne roztwory koloidalne (białko, albumina).

Intensywna terapia prowadzona jest pod kontrolą parametrów hemodynamicznych, stanu kwasowo-zasadowego, wymiany gazowej, funkcji ważnych narządów (nerki, płuca, wątroba). Ogromne znaczenie ma złagodzenie skurczu naczyń, do którego można stosować zarówno leki o łagodnym działaniu (Euphyllin, Papaverin, Dibazol), jak i leki o silniejszym działaniu (Clofelin, Dalargin, Instenon). W takim przypadku dawki leków, droga i szybkość podawania dobiera się na podstawie zapobiegania niedociśnieniu tętniczemu.

Algorytm pomocy doraźnej w przypadku wstrząsu hipowolemicznego przedstawiono schematycznie poniżej.

Zakrzepica hemoroidalna

Co się stanie, jeśli nie wyleczysz wstrząsu mózgu?