Blokada Av 2 stopnie

Blok przedsionkowo-komorowy (blok AV)

Blokada przedsionkowo-komorowa charakteryzuje się opóźnieniem lub zanikiem impulsów z przedsionków przez węzeł AV, pęczek Hisa i jego nóg do komór.

Blokada AV dzieli się na 2 duże grupy: niekompletną i pełną, a także przejściową i trwałą.

1. Częściowa blokada Av o 1 stopień.

Charakteryzuje się spowolnieniem przejścia impulsu z przedsionków do komór. Na EKG objawia się to wydłużeniem odstępu PQ, który jest większy niż 0,20 s. W większości przypadków odstęp PQ wynosi 0,21-0,35 s. i jest stała we wszystkich kompleksach. Ponieważ propagacja impulsu przez przedsionki nie jest zakłócona, załamek P i zespół QRS nie ulegają zmianie. Odległość P - P (R - R) jest taka sama, jeśli nie ma arytmii zatokowej. Przy dużym wydłużeniu zębów PQ może pokrywać się z poprzednim zespołem komorowym i być słabo widoczna. (Patrz EKG)

Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia jest najczęstszym naruszeniem przewodzenia przedsionkowo-komorowego i występuje u 0-5-2,0% praktycznie zdrowych osób, zwłaszcza w podeszłym wieku, jednak obserwuje się go głównie w przypadku uszkodzenia mięśnia sercowego - miażdżycy, zapalenia mięśnia sercowego, wad serca, przedawkowania glikozydów nasercowych.

2. Częściowy blok AV II stopnia

Przy takiej blokadzie obserwuje się głębsze zaburzenia przewodzenia i nie wszystkie impulsy są kierowane do komór. Liczba zębów przedsionkowych przewyższa natomiast liczbę zespołów komorowych.

Istnieją 4 rodzaje bloków AV II stopnia.

1. Częściowa blokada Av II stopnia z okresami Wenckebacha (pierwszy typ Mebitza). 2. Częściowa blokada II stopnia typu 2 (drugi typ Mebitz). 3. Blokada częściowa II stopień 2: 1. 4. Progresywny blok AV.

1. Blokada częściowa typu II stopnia 1 (z okresami Wenckebacha).

Związany z wydłużeniem bezwzględnego i względnego okresu refrakcji w połączeniu AV. W przypadku takiego bloku przewodzenie w węźle AV stopniowo pogarsza się od skurczu do skurczu, aż połączenie AV nie jest w stanie przewodzić kolejnego impulsu do komór. Prowadzi to do okresowego wypadania skurczów komór. Podczas długiej przerwy przewodnictwo w węźle zostaje przywrócone, po czym cały cykl się powtarza. W EKG objawia się to postępującym wydłużaniem odstępu PQ od złożonego do złożonego, następnie rejestrowany jest tylko załamek P, a komorowy zespół QRS wypada. W pierwszym zespole po utracie odstęp PQ jest najmniejszy, ale potem cykl się powtarza (okres Wenckebacha). Ponieważ wypadanie kompleksów komorowych jest naturalne, występuje blok AV o stosunku 3: 2, 4: 3 itd. (zanotuj w liczniku liczbę kompleksów przedsionkowych, aw mianowniku liczbę kompleksów komorowych). Podczas wypadania zespołów komorowych mogą wystąpić skurcze wyskakujące. (Patrz EKG)

Często taka blokada występuje w przypadku przedawkowania glikozydów nasercowych, leków przeciwarytmicznych, zawału mięśnia sercowego.

2. Częściowa blokada AV II stopnia typu 2 (drugi typ Mebitza).

Charakteryzuje się okresowym wypadaniem skurczów komór bez cyklu zmian w odstępie PQ, który może być wydłużony lub normalny. Wypadanie zespołów komorowych może być regularne (co 3, 4 lub 5) lub nieregularne, chaotyczne Rozpoznanie takich przypadków jest niekiedy komplikowane przez nawarstwianie rotacji wyskakujących, dodatkowych skurczów. (Patrz EKG)

Blokada przedsionkowo-komorowa Mebitza zawsze wskazuje na głębokie zaburzenia mięśnia sercowego, często przechodzi w całkowitą blokadę.

3. Blokada częściowa II stopień 2: 1.

W przypadku tego typu co drugi impuls jest blokowany, a co drugi skurcz komory występuje regularnie. W EKG na każdy załamek P. przypada jeden komorowy zespół QRS. W przypadku braku arytmii zatokowej, odległości P - P są takie same, a odległości QRS są takie same, ale dwukrotnie większe. Rozwija się bradykardia. Ta blokada zwykle występuje przy poważnym uszkodzeniu serca. (Patrz EKG)

4. Progresywna blokada Av.

Przy takiej blokadzie AV przewodzenie jest zaburzone tak gwałtownie, że 2 lub więcej skurczów komorowych z rzędu (3: 1, 4: 1, 5: 1) jest zablokowanych, a takie blokowanie może następować rytmicznie i nieregularnie. Pacjent może mieć ataki Adamsa-Stokesa-Morgagniego. (Patrz EKG)

Całkowity blok poprzeczny (blok AV III stopnia).

W tym przypadku nie ma przewodzenia impulsów przez połączenie przedsionkowo-komorowe z przedsionków do komór. Przedsionki są pobudzane z węzła zatokowego, a komory z węzła przedsionkowo-komorowego lub ognisk ektopowych o automatyzmie II lub III rzędu. Może rozwinąć się ciężka bradykardia z nieskuteczną hemodynamiką. EKG wykazuje całkowitą dysocjację między załamkami P a zespołami QRS. Całkowita blokada jest często łączona z blokiem odnogi pęczka Hisa, ekstrasystolą. (Patrz EKG)

Blokada Av 2 stopnie

Istnieją 2 typy bloku AV II stopnia: typ I, który jest stosunkowo bezpiecznym zaburzeniem rytmu serca, oraz typ II, który jest klasyfikowany jako poważne zaburzenie wymagające dodatkowych badań..

Blok AV II st., Typ I (Mobitz I, czasopisma Wenckebach)

Przy tego typu blokach AV mówimy o tzw. Periodykach Wenckebach. Odstęp PQ jest początkowo normalny.

Wraz z kolejnymi uderzeniami serca wydłuża się stopniowo, aż do wypadnięcia zespołu komorowego (zespołu QRS), ponieważ czas przewodzenia w węźle AV okazuje się zbyt długi i niemożliwe staje się przewodzenie przez niego impulsu. Ten proces się powtarza.

Blok AV II st., Typ I (czasopisma Wenckebacha).
W górnym EKG okres Wenckebacha wynosi 3: 2. W dolnym EKG okres Wenckebacha 3: 2 został zastąpiony okresem 6: 5.
Długa rejestracja. Prędkość papieru 25 mm / s.

Blok AV II stopnia, typ II (Mobitz II)

W przypadku tej blokady co 2, 3 lub 4 impuls z przedsionka (załamek P) jest kierowany do komór. Takie zaburzenia rytmu określa się jako blok AV 2: 1, 3: 1 lub 4: 1. W EKG pomimo tego, że załamki P są dobrze widoczne, odpowiadający im zespół QRS pojawia się dopiero po co drugiej lub trzeciej fali.

W rezultacie, przy normalnej częstotliwości skurczów przedsionków, może pojawić się wyraźna bradykardia, wymagająca wszczepienia rozrusznika.

Blok AV z okresem Wenckebacha można zaobserwować w dystonii wegetatywno-naczyniowej i chorobie niedokrwiennej serca, natomiast zaburzenia rytmu serca typu Mobitz II obserwuje się tylko przy poważnym organicznym uszkodzeniu serca.

Blok AV II stopnia (Mobitz typ II).
21-letni pacjent z zapaleniem mięśnia sercowego. Tylko co drugi impuls przedsionkowy jest dostarczany do komór.
Częstość rytmu komór wynosi 35 na minutę. Całkowita blokada PNPG.

Blokada przedsionkowo-komorowa - systematyzacja, diagnostyka, terapia doraźna

Blok przedsionkowo-komorowy (blok AV) jest przejawem patologii pewnego poziomu układu przewodzenia AV. Racjonalność terapii i rokowanie bloku pk zależą od diagnostycznej weryfikacji poziomu przewodzenia AV (zmiany dystalne są mniej korzystne rokowniczo).

I stopień. Spowolnienie przewodzenia impulsów z przedsionków do komór: wydłużenie odstępu PQ> 200 ms (0,2), zespół QRS jest zwykle wąski, stosunek P do QRS wynosi 1: 1.

II stopień.

  • Typ Mobitz-1: postępujące wydłużanie się odstępu PQ z następującą „utratą” zespołu QRS (okres Samoilova-Wenckebacha), zespoły QRS, stosunek P i QRS> 1.
  • Typ Mobitz-2: „utrata” zespołu QRS ze stabilnym odstępem PQ, częściej wąskie zespoły QRS, stosunek P i QRS> 1, może 2: 1, 3: 1 itd..

W przypadku bloku przedsionkowo-komorowego I i II stopnia pierwszego typu środki ratunkowe zwykle nie są wymagane. W przypadku bloku AV II stopnia II i całkowitego bloku AV konieczne są następujące środki:

  1. eliminacja i terapia możliwych przyczyn (zawał mięśnia sercowego (MI), przedawkowanie leków, zaburzenia elektrolitowe);
  2. dożylne podanie 0,1% roztworu atropiny 1 ml na 10 ml roztworu fizjologicznego, który może wyeliminować nieprawidłowości przewodzenia przedsionkowo-komorowego spowodowane nadmiernym napięciem nerwu błędnego, ale nie wpływa na przewodzenie na poziomie układu His-Purkinjego, EKG rejestruje blok AV z szerokim zespoły QRS. Działanie atropiny trwa około trzech godzin;
  3. u chorych z blokiem AV II stopnia drugiego typu i całkowitym blokiem AV na poziomie układu Hisa-Purkinjego lub z towarzyszącymi zaburzeniami hemodynamicznymi lub omdleniami występuje czasowa stymulacja wsierdzia.

III stopień. Całkowity blok AV (bodźce przedsionkowe nie są przykładane do komór), załamki P i QRS są regularne, obserwuje się całkowitą dysocjację pobudzenia przedsionkowo-komorowego. Żaden załamek P nie jest powiązany z zespołem QRS, częstotliwość P jest większa niż częstotliwość QRS.

Blok AV stopnia I zwykle nie wykazuje objawów klinicznych. Blok AV II i III stopnia stosunkowo rzadko ma objawy kliniczne. U nich występuje ogólne osłabienie, duszność, zawroty głowy i omdlenia..

Możliwe przyczyny bloku AV:

  • zwiększony ton n. błędny (formy te charakteryzują się korzystnym rokowaniem, często bezobjawowym, rejestracją wąskich zespołów QRS w EKG);
  • pierwotne choroby układu przewodzącego;
  • uszkodzenie mięśnia sercowego (zawał mięśnia sercowego, zwłóknienie, zapalenie autoimmunologiczne, nacieki, choroby spichrzeniowe itp.) z uszkodzeniem układu His-Purkinjego (częste poszerzenie i deformacja zespołów QRS, złe rokowanie);
  • wrodzona blokada;
  • leki (kombinacja leków hamujących przewodzenie AV, beta-blokery, AK, glikozydy nasercowe itp.).

Jeśli w EKG występuje rytm z wąskimi zespołami QRS, w proksymalnych blokach AV obserwuje się wąskie zespoły QRS z korzystnym rokowaniem.

Konieczne jest anulowanie leków, które pogarszają przewodzenie AV (leki przeciwarytmiczne, NLPZ, hormony steroidowe, glikozydy nasercowe itp.).

Przy blokadach na poziomie połączenia AV rokowanie jest stosunkowo korzystne (wąskie zespoły QRS, częstość wymiany rytmu ponad 4 na minutę).

Im bardziej dystalny blok, tym gorsze rokowanie. Uporczywy blok AV typu II i całkowity dystalny blok AV zwiększają śmiertelność i zwykle wymagają trwałej implantacji IVR niezależnie od obecności lub braku objawów.

Odstęp PQ> 0,28 s wskazuje na blok AV na poziomie węzła AV, odstęp PQ wynoszący 0,12 s jest typowy dla bloku AV na poziomie układu odnogi pęczka Hisa, 0,12 s). Przyczyny rozwoju bloku AV typu II stopnia II - częściej uszkodzenie miażdżycowe, niedrożność tętnicy zstępującej lewej w ostrym stadium zawału mięśnia sercowego.

Kompletny blok AV (blok AV stopnia III). Całkowity brak przewodzenia impulsów z przedsionków do komór, ten stan jest kompensowany przez ucieczkę rytmów zastępczych.

  • Szerokie zespoły QRS - oznaka rytmu wymiany komór.
  • Węzeł AV charakteryzuje się częstotliwością 40-50 impulsów na minutę..

Niższy MI. Całkowity blok przedsionkowo-komorowy jest zwykle przemijający, konieczna jest terapia reperfuzyjna (zastrzyk trombolityczny, PCI), która prowadzi do przywrócenia przewodnictwa. Jeśli zaburzenie przewodzenia utrzymuje się dłużej niż siedem dni, należy rozważyć kwestię wszczepienia stałego rozrusznika.

Zawał mięśnia sercowego przedniego jest niekorzystnym prognostykiem w przypadku całkowitego bloku AV, będącego następstwem uszkodzenia układu przewodzącego. Wskazana jest tymczasowa stymulacja wsierdzia.

Intensywna opieka

Eliminacja i leczenie możliwych przyczyn (zawał serca, przedawkowanie leków, zaburzenia elektrolitowe).

Umówienie się dożylnie 0,1 procent roztworu atropiny 1 ml na 10 ml soli fizjologicznej. Zwykle nieprawidłowości przewodzenia przedsionkowo-komorowego spowodowane hipertonią nerwu błędnego można wyeliminować, ale nie wpływają one na przewodzenie na poziomie układu Hisa-Purkinjego. Działanie atropiny trwa około trzech godzin.

Pacjenci z zespołem Fredericka - połączenie bloku AV z migotaniem - trzepotanie przedsionków (blok na poziomie połączenia AV z wąskimi lub szerokimi zespołami QRS), któremu towarzyszą zaburzenia hemodynamiczne lub omdlenia, są poddawane czasowej stymulacji wsierdzia.

Leczenie blokady przedsionkowo-komorowej

Blok AV I stopnia do czasu wyjaśnienia możliwych przyczyn zwykle nie wymaga specjalnego leczenia; w celu wykluczenia bloku AV wyższego stopnia i ewentualnych chorób CVD (reumatyzm, zapalenie mięśnia sercowego itp.) Konieczna jest obserwacja dynamiczna z powtarzaną rejestracją EKG i HM. o charakterze funkcjonalnym - korekta stanu wegetatywnego: leki przeciwcholinergiczne (atropina, platifilina), corinfar (10 mg 3-4 razy dziennie), belloid (jedna tabletka 3-4 razy dziennie), teopec (1/4 tabletki 2-3 razy dziennie) dzień), izadrin (0,005 - pod językiem).

Blok AV II stopnia typu Mobitz-1. Obserwacja, ponowna rejestracja EKG i HM, korekta stanu wegetatywnego: atropina, platifilina, klonazepam.

W ostrym początku bloku przedsionkowo-komorowego z objawami klinicznymi i częstą utratą zespołów QRS:

  • 0,5 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny dożylnie powoli; następnie 0,5-1,0 mg w odstępach 3-minutowych do całkowitej dawki 2 mg (pod kontrolą monitora) lub 0,5-1,0 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny podskórnie 4-6 razy dziennie;
  • jeśli nieskuteczne - uważaj! - wlew izoprenaliny (Izadrin) z szybkością 0,5-5,0 μg / min. pod kontrolą monitora (nie wstrzykiwać w ostrym MI!);
  • jeśli nieskuteczne w ostrym zawale serca przedniego - tymczasowy rozrusznik serca.

Blok AV II stopnia typu Mobitz-2, progresywny blok AV i blok AV III stopnia. W przypadku blokady AV z szerokimi zespołami QRS (> 0,12 s) rytmu głównego lub zastępczego - tymczasowy rozrusznik wsierdzia, leczenie choroby podstawowej. Efekt jest możliwy przy przyjmowaniu sympatykomimetyków (izadrin), corinfar, belloid.

Z blokiem AV z objawami klinicznymi, ale z wąskimi zespołami QRS (3 s, atak Morgagniego-Adamsa-Stokesa i (lub) częstość akcji serca 3 s;

  • Blok AV II stopnia typu Mobitz-2 bez objawów klinicznych;
  • Blok AV II lub III stopnia, blok dwuwiązkowy, naprzemiennie z całkowitym blokiem AV w objawach klinicznych wywołanych bradykardią (zawroty głowy, dusznica bolesna lub OZW, postępująca CHF, nadciśnienie skurczowe);
  • Blok AV II lub III stopnia z zaburzeniami rytmu wymagającymi podania leków przeciwarytmicznych, co jest niemożliwe przy utrzymujących się zaburzeniach przewodzenia AV;
  • Blok AV II stopnia lub III stopnia z szerokimi zespołami QRS (> 0,12 s);
  • Blok AV I stopnia ze wzrostem odstępu PQ (R)> 0,3 s.
  • Przeciwwskazania do wszczepienia stymulatora na stałe:

    • Blok AV I i II stopnia typu Mobitz-1 bez objawów klinicznych;
    • blok przedsionkowo-komorowy polekowy, w którym istnieje duże prawdopodobieństwo trwałej regresji zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

    Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia: objawy, objawy, rozpoznanie, leczenie, rokowanie

    Blok przedsionkowo-komorowy (AV) drugiego stopnia lub blok serca drugiego stopnia to zaburzenie przewodzenia w sercu, w którym przewodzenie impulsu przedsionkowego przez węzeł AV i / lub wiązkę Hisa jest opóźnione lub zablokowane. Osoby z blokiem serca stopnia 2 mogą nie odczuwać objawów lub mogą doświadczać różnych objawów, takich jak zawroty głowy i omdlenia. Blokada Mobitz typu II może prowadzić do całkowitego bloku serca, prowadząc do zwiększonego ryzyka zgonu.

    W elektrokardiografii niektórym załamkom P nie towarzyszy zespół QRS. Blok przedsionkowo-komorowy może być trwały lub tymczasowy, w zależności od anatomicznych lub czynnościowych zaburzeń układu przewodzenia.

    Blok AV II stopnia jest klasyfikowany jako blok Mobitz I lub Mobitz II. Rozpoznanie bloku AV II stopnia Mobitz I i II opiera się na materiale elektrokardiograficznym (EKG), a nie na lokalizacji anatomicznej lokalizacji bloku. Jednak zlokalizowanie miejsca zatoru w wyspecjalizowanym systemie przewodzenia ma kluczowe znaczenie dla prawidłowego postępowania z osobami z blokiem AV II stopnia..

    Typowy blok przedsionkowo-komorowy typu Mobitz I z postępującą kontynuacją odstępu PR do zablokowania załamka P. Przerwy są zawsze mniejsze niż suma poprzednich 2 bitów, ponieważ odstęp PR po przerwie jest zawsze skrócony.

    Blok Mobitz I charakteryzuje się postępującą kontynuacją odstępu PR. Ostatecznie impuls przedsionkowy nie przechodzi, zespół QRS nie jest generowany, a komory nie kurczą się. Odstęp PR jest najkrótszy w pierwszym tiku w cyklu. Odstęp R-R ulega skróceniu podczas cyklu Wenckebacha.

    Blok AV Mobitz II charakteryzuje się nagłym nieprzewodzącym impulsem przedsionkowym bez uprzedniego mierzalnego wydłużenia czasu przewodzenia. Tym samym odstępy PR i R-R między prowadzonymi zębami są stałe..

    Oprócz klasyfikacji Mobitz I i II istnieją inne klasyfikacje stosowane do opisu postaci bloku AV II stopnia, są to blok AV 2: 1 i blok AV wysokiej jakości. Sama blokada 2: 1 AB nie może być sklasyfikowana jako Mobitz I lub Mobitz II, ponieważ tylko 1 interwał PR jest dostępny do analizy przed blokadą. Można jednak wykryć informacje o lokalizacji bloku przewodzenia w pasku rytmu. Na przykład obecność normalnego odstępu PR i szerokiego zespołu QRS wskazuje na obecność bloku pod węzłem. Zarówno bloki AV 2: 1, jak i blok składający się z 2 lub więcej następujących po sobie sinusoidalnych załamków P są czasami nazywane blokiem AV wysokiej jakości. W przypadku bloku przedsionkowo-komorowego wysokiej jakości niektóre udary są wykonywane w przeciwieństwie do bloku przedsionkowo-komorowego trzeciego stopnia.

    Symptomy i objawy

    U pacjentów z blokiem AV II stopnia objawy mogą się znacznie różnić:

    • Brak objawów (częściej u osób z blokadą I stopnia, takich jak sportowcy i osoby bez strukturalnej choroby serca)
    • zawroty głowy lub omdlenia (częściej w typie II)
    • Ból w klatce piersiowej, jeśli blok serca jest związany z zapaleniem mięśnia sercowego lub niedokrwieniem
    • Arytmia, nieregularne bicie serca
    • Może występować bradykardia
    • U pacjentów z objawami mogą wystąpić objawy hipoperfuzji, w tym niedociśnienie

    Diagnostyka

    EKG służy do identyfikacji obecności i rodzaju bloku AV II stopnia. Typowe wyniki EKG w bloku AV Mobitz I (Wenckebach) są najczęstszą postacią bloku AV II stopnia:

    • Stopniowe postępujące wydłużanie odstępu PR następuje przed zablokowaniem impulsu zatokowego
    • Największy wzrost PR zwykle występuje między pierwszym a drugim bitem ramki, stopniowo zmniejszając się w kolejnych bitach
    • Skrócenie odstępu PR następuje po zablokowaniu tętna zatokowego, pod warunkiem, że załamek P jest wprowadzany do komory
    • Wstrząsy mogą wystąpić w przypadku nieprzewodzącego złącza fali P.
    • Po zablokowanym załamku P następuje pauza, która jest mniejsza niż suma dwóch uderzeń przed blokiem
    • Podczas bardzo długich sekwencji (zazwyczaj> 6: 5), wydłużenie odstępu PR może być nierównomierne i minimalne aż do ostatniego uderzenia cyklu, kiedy nagle staje się znacznie większy
    • Akceleracja PR po bloku pozostaje kamieniem węgielnym diagnostyki bloku Mobitz I, niezależnie od tego, czy częstotliwość ma cechy typowe, czy nietypowe.
    • Odstępy R-R zmniejszają się wraz ze wzrostem odstępów PR

    Typowe wyniki EKG w bloku AV Mobitz II są następujące:

    • Po kolejnych bitach z tym samym interwałem PR następuje zablokowany przebieg sinusoidalny P.
    • Odstęp PR w pierwszym zegarze po bloku jest taki sam, jak odstęp PR przed blokiem AB
    • Przerwa obejmująca zablokowany załamek P jest dokładnie dwa razy dłuższa niż cykl zatokowy
    • Poziom bloku, węzła AV lub w strefie poniżej węzła (czyli w wyspecjalizowanym układzie przewodzenia His-Purkinje) ma wartość prognostyczną, a mianowicie:
    • Blokady węzłów AV, które stanowią zdecydowaną większość bloków Mobitz I, mają korzystne rokowanie
    • Blokady węzłów AV nie niosą ze sobą ryzyka bezpośredniej progresji do bloku Mobitz II lub całkowitego bloku serca; jeśli jednak przyczyną bloku AV jest strukturalna choroba serca, bardziej zaawansowany blok AV może wystąpić w późniejszej fazie choroby
    • Blokady węzłowe niosą ze sobą znaczne ryzyko progresji do całkowitego bloku serca.

    Typowe wyniki EKG w bloku AV Mobitz II są następujące:

    • Po kolejnych trafieniach z tym samym odstępem PR następuje zablokowany sinusoidalny załamek P.
    • Odstęp PR w pierwszym zegarze po bloku jest taki sam, jak odstęp PR przed blokiem AB
    • Przerwa obejmująca zablokowany załamek P jest dokładnie dwa razy dłuższa niż cykl zatokowy

    Poziom bloku, węzła AV lub w strefie poniżej węzła (tj. W wyspecjalizowanym systemie przewodzenia His-Purkinje) ma wartość prognostyczną, a mianowicie:

    • Blokady węzłów AV, które stanowią zdecydowaną większość bloków Mobitz I, mają korzystne rokowanie
    • Blokady węzłów AV nie niosą ze sobą ryzyka bezpośredniej progresji do bloku Mobitz II lub całkowitego bloku serca; jeśli jednak przyczyną bloku AV jest strukturalna choroba serca, bardziej zaawansowany blok AV może wystąpić w późniejszej fazie choroby
    • Blok pod-węzłowy może przejść do całkowitego bloku serca.

    Ocena stabilności przebiegu zatok jest ważna, ponieważ stany związane ze wzrostem napięcia nerwu błędnego mogą prowadzić do jednoczesnego spowolnienia bloku zatokowego i przedsionkowo-komorowego, a tym samym do naśladowania blokady Mobitz II. Ponadto rozpoznanie blokady Mobitz II w przypadku skrócenia odstępu PR po zablokowaniu jest niemożliwe..

    Aby zdiagnozować blok podskórny, konieczne jest inwazyjne zarejestrowanie jego więzadła; jednakże odczyty EKG dla bloku są następujące:

    • Blok Mobitza I z wąskim zespołem QRS prawie zawsze znajduje się w węźle AV
    • Prawidłowy odstęp PR z niewielkimi przyrostami opóźnienia przewodzenia przedsionkowo-komorowego może sugerować blok Wenckenbacha pod węzłem; jednak duże przyrosty przewodzenia AV niekoniecznie wykluczają blok Wenckenbacha pod węzłem.
    • W przypadku szerokiego zespołu QRS blok AV jest najczęściej w węźle
    • Zwiększenie odstępu PR o więcej niż 100 ms przyczynia się do powstania bloku w węźle AV.

    Diagnostyczne badanie elektrofizjologiczne może pomóc określić charakter blokady i potencjalną potrzebę zastosowania stałego rozrusznika. Takie badanie jest wskazane dla pacjentów, którzy podejrzewają blokadę w systemie Gis-Purkinje, na przykład:

    • Blok I stopnia Mobitza I z szerokim zespołem QRS przy braku objawów
    • 2: 1 Blok AV II stopnia z szerokimi zespołami QRS przy braku objawów
    • Blokada Mobitz I II stopnia z przypadkami omdlenia o nieznanej przyczynie.

    Inne wskazania do badań elektrofizjologicznych to:

    • Obecność pseudo-bloku AV i przedwczesna utajona dezaktywacja, która może powodować blok przedsionkowo-komorowy drugiego lub trzeciego stopnia
    • Podejrzenie innej arytmii jako przyczyny objawów (np. U osób z objawami po wszczepieniu rozrusznika) u osób z blokiem AV II lub III stopnia
    • Jednak w większości przypadków dalsze monitorowanie (monitorowanie rytmu stacjonarnego lub ambulatoryjnego monitorowania EKG) dostarcza wystarczających informacji diagnostycznych, tak że obecnie rzadko wykonuje się badania elektrofizjologiczne wyłącznie w celu oceny zaburzeń przewodzenia..

    Testy laboratoryjne w celu zidentyfikowania możliwych przyczyn źródłowych są następujące:

    • Oznaczanie elektrolitów, wapnia i magnezu w surowicy
    • Poziom digoksyny
    • Badanie biomarkera sercowego u pacjentów z podejrzeniem niedokrwienia mięśnia sercowego
    • Testy laboratoryjne związane z zapaleniem mięśnia sercowego (np. Miana z Lyme, serologia HIV, enterowirusowa reakcja łańcuchowa polimerazy [PCR], adenowirusowy PCR, miana Chagasa)
    • Badania infekcji ropnia pierścienia zastawkowego
    • Test czynności tarczycy.

    Leczenie

    Leczenie ostrego bloku AV typu II Mobitz typu I jest następujące:

    • U pacjentów z objawami lub ze współistniejącym ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego lub zawałem mięśnia sercowego (MI) wskazane jest przyjęcie na oddział z kontrolą telemetrii i możliwością stymulacji przezskórnej
    • Pacjentów z objawami należy natychmiast leczyć atropiną i stymulacją przezskórną, a następnie tymczasową stymulacją przezżylną do czasu ustalenia etiologii choroby.
    • Atropinę należy podawać ostrożnie pacjentom z podejrzeniem niedokrwienia mięśnia sercowego, ponieważ mogą wystąpić komorowe zaburzenia rytmu. Atropina zwiększa przewodnictwo w węźle AV. Jeśli blok przewodzenia jest poniżej węzła (np. Blok Mobitz II), zwiększenie przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym po podaniu atropiny tylko pogarsza opóźnienie przewodzenia w węźle i zwiększa blok AV.

    Leczenie ostrego bloku AV typu II Mobitz II jest następujące:

    • Zastosowanie stymulacji przezskórnej i przezżylnej
    • Rozsądne użycie rozrusznika serca we wszystkich nowych przypadkach blokady Mobitz II
    • Pacjenci niestabilni hemodynamicznie, którzy nie wymagają pomocy kardiologicznej w nagłych wypadkach, powinni mieć założony na oddziale ratunkowym prowadnik do tymczasowej transkrypcji z potwierdzeniem prawidłowego ułożenia przez prześwietlenie klatki piersiowej.

    Wytyczne zalecają następujące wskazania do długotrwałej stymulacji w bloku AV II stopnia:

    • Blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopnia związany z zaburzeniami takimi jak bradykardia, niewydolność serca i asystolia trwająca 3 sekundy lub dłużej, gdy pacjent nie śpi
    • Blok AV II stopnia z chorobami nerwowo-mięśniowymi, takimi jak miotoniczna dystrofia mięśniowa, dystrofia Erba i zanik mięśni strzałkowych, nawet u pacjentów bezobjawowych (progresja bloku jest nieprzewidywalna u tych pacjentów); niektórzy z tych pacjentów mogą wymagać wszczepienia kardiowertera-defibrylatora
    • Mobitz II II stopnia z szerokimi zespołami QRS
    • Bezobjawowy Mobitz typu I II stopnia z blokiem na poziomie wewnątrz lub poniżej, wykrywany podczas badań elektrofizjologicznych. Niektóre z elektrofizjologicznych ustaleń bloku Int-His obejmują odstęp HV dłuższy niż 100 ms, podwojenie odstępu HV po podaniu prokainamidu oraz obecność oddzielnych podwójnych potencjałów na cewniku rejestrującym.

    W niektórych przypadkach poniższe instrukcje mogą również wskazywać na potrzebę zainstalowania rozrusznika:

    • Uporczywy, objawowy blok AV II stopnia po zawale serca, zwłaszcza jeśli towarzyszy mu pęczek Hisa; Blok AV wynikający z niedrożności prawej tętnicy wieńcowej ustępuje zwykle w ciągu kilku dni po rewaskularyzacji w porównaniu z lewą tętnicą zstępującą przednią, co skutkuje trwałym blokiem AV
    • Wysokiej jakości blok AV po zawale mięśnia sercowego przedniego.
    • Uporczywy blok AV II stopnia po operacji kardiochirurgicznej.

    Ciągła stymulacja może nie być wymagana w następujących sytuacjach:

    • Przejściowy lub bezobjawowy blok AV II stopnia po zawale serca, zwłaszcza po zamknięciu prawej tętnicy wieńcowej
    • Blok AV II stopnia u pacjentów z toksycznością leków, chorobą z Lyme lub niedotlenieniem snu
    • Zawsze, gdy oczekuje się, że skorygowanie podstawowej patologii spowoduje ustąpienie bloku AV II stopnia
    • Blok AV może wystąpić po przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej. Jest to stosunkowo nowa technologia i nie ma wystarczających dowodów, aby pokierować terapią pacjenta w tej sytuacji. W niektórych przypadkach, w zależności od rodzaju wszczepionej zastawki, charakterystyki wyjściowego EKG, stopnia i lokalizacji zwapnienia zastawki aortalnej oraz chorób współistniejących, rozsądnym i bezpiecznym podejściem może być wszczepienie stałego rozrusznika serca poza zwykłymi kryteriami..

    Prognoza

    Rodzaj blokady determinuje rokowanie. Blokady węzłów AV, które stanowią zdecydowaną większość bloków Mobitz I, mają korzystne rokowanie, podczas gdy blok poniżej węzła, taki jak Mobitz I lub Mobitz II, może przejść do całkowitego bloku z gorszym rokowaniem. Jednak blokada Mobitz I AB może być istotnie objawowa. Kiedy blok Mobitz I występuje podczas ostrego zawału mięśnia sercowego, śmiertelność wzrasta. blokada nerwu błędnego, zwykle łagodna pod względem śmiertelności, ale może prowadzić do zawrotów głowy i omdleń.

    Blok AV II stopnia Mobitza I nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poważnych następstw lub zgonu przy braku organicznej choroby serca. Ponadto nie ma ryzyka progresji do bloku Mobitz II lub całkowitego bloku serca. Jednak ryzyko progresji do całkowitego bloku serca jest znaczne, gdy poziom bloku znajduje się w specyficznym układzie przewodzenia Hisa-Purkinjego..

    Blokada Mobitz typu II niesie ze sobą ryzyko progresji do całkowitego bloku serca i dlatego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Ponadto wiąże się z zawałem mięśnia sercowego i wszystkimi towarzyszącymi mu zagrożeniami. Blockade Mobitz II może powodować ataki omdlenia Stokesa-Adamsa. Blok Mobitz I, zlokalizowany w systemie Gis-Purkinje, wiąże się z tymi samymi zagrożeniami, co bloki typu II.

    Przejściowy blok AV 2 stopnie

    Przejściowy blok przedsionkowo-komorowy II stopnia, jeśli monitorowanie metodą Holtera ujawnia opóźnienia (przerwy) w przewodzeniu impulsu (sygnału) elektrycznego trwające dłużej niż 3 sekundy, nawet przy bezobjawowej chorobie, jest wskazaniem do wszczepienia stymulatora. Przejściowy blok przedsionkowo-komorowy stopnia 2, jeśli nie zostaną wykryte opóźnienia dłuższe niż 3 sekundy, wymaga obserwacji kardiologa (arytmologa) z okresowym codziennym monitorowaniem EKG. Jeśli choroba postępuje, zostanie podjęta decyzja o zainstalowaniu rozrusznika.

    Przejściowy blok przedsionkowo-komorowy II stopnia, któremu towarzyszą omdlenia (omdlenie spowodowane chwilowym zaburzeniem dopływu krwi do mózgu), uznawany jest za zagrażający życiu i wymaga wszczepienia sztucznego rozrusznika (IVP) - rozrusznika. Przejściowy blok AV 2 łyżki. inaczej nazywany przejściowym - może być całkowity lub częściowy, ale generalnie ma tendencję do postępu wraz z wiekiem.

    W niektórych przypadkach blok AV stopnia 2 jest uważany za normalną opcję dla młodych ludzi podczas snu i może przejść (lub nie zostać ponownie zarejestrowany) samodzielnie. Istnieją jednak jasne kryteria, kiedy potrzebny jest stymulator serca: z rytmem zatokowym dla przedsionków z opóźnieniem ponad 3 s, z migotaniem przedsionków - ponad 5 s.

    Zdecydowanie nie biorą się do służby w armii w obecności ECS, jednak z przejściową blokadą AV II stopnia mogą przyjąć, ponieważ blokada nie jest trwała. W tym przypadku mówimy z reguły o stanowisku personelu. W przypadku trwałego omdlenia nie są zabierani do wojska.

    Przejściowy blok AV II stopnia z okresem Wenckebacha to Mobitz typu I - co do zasady bycie I lub II stopnia nie wymaga specjalnego leczenia, jednak wymaga obserwacji kardiologa. W przypadku bloku AV II stopnia typu Mobitz II wskazana jest stała stymulacja.

    Leczenie przemijających blokad II stopnia

    Leczenie przejściowego bloku AV II stopnia odbywa się wyłącznie metodą wszczepienia rozrusznika. Czekając na założenie rozrusznika, można zastosować atropinę, ale leki nie są stosowane jako samodzielne leczenie. Atropina jest nieskuteczna w przypadku całkowitego bloku AV. nie wpływa na przewodnictwo w wiązce His-Purkinjego.

    Leczenie przejściowego bloku AV 2 stopnia 1 typ 1 często nie jest wymagane - we śnie odnotowuje się go nawet u osób zdrowych, choroba należy jednak do kategorii niekorzystnych iw przypadku rozpoznania wymaga obserwacji specjalisty.

    Zaburzenia przewodzenia serca (blok przedsionkowo-komorowy)

    RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
    Wersja: Protokoły kliniczne MH RK - 2014

    informacje ogólne

    Krótki opis

    Blok AV to spowolnienie lub ustanie impulsów z przedsionków do komór. W przypadku rozwoju bloku przedsionkowo-komorowego poziom uszkodzenia układu przewodzenia może być różny. Może to być zaburzenie przewodzenia w przedsionkach, połączeniu AV i komorach..

    Kody ICD-10:
    I44.0 Blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia
    I44.1 Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia
    I44.2 Całkowity blok przedsionkowo-komorowy
    I44.3 Inny i nieokreślony blok przedsionkowo-komorowy
    I45.2 Blokada dwuwiązkowa
    I45.2 Blokada trójwiązkowa
    I49.5 Zespół chorego węzła zatokowego

    Skróty użyte w protokole:
    HRS - Heart Rhythm Society
    NYHA - New York Heart Association
    Blok AV - blok przedsionkowo-komorowy
    BP - ciśnienie krwi
    ACE - enzym konwertujący angiotensynę
    VVFSU - czas przywracania funkcji węzła zatokowego
    HIV - ludzki wirus niedoboru odporności
    VSAP - czas przewodzenia zatokowo-usznego
    Inhibitory ACE - inhibitory konwertazy angiotensyny
    Choroba niedokrwienna serca
    Przedział WN - czas trwania impulsu w układzie Hisa-Purkinjego
    ELISA - enzymatyczny test immunologiczny
    LV - lewa komora
    MPCS - maksymalny czas trwania cyklu stymulacji
    PSC - czas trwania cyklu zatokowego
    PCS - czas trwania cyklu stymulacji
    Blokada SA - blokada zatokowo-przedsionkowa
    HF - niewydolność serca
    SPU - węzeł zatokowo-przedsionkowy
    FGDS - fibrogastroduodenoscopy
    HR - tętno
    EKG - elektrokardiogram
    EKS - rozrusznik serca
    ERP - efektywny okres refrakcji
    EFI - badanie elektrofizjologiczne
    Echokardiografia - echokardiografia
    EEG - elektroencefalografia

    Data opracowania protokołu: 2014

    Kategoria pacjenta: dorośli i dzieci.

    Użytkownicy protokołu: arytmolodzy interwencyjni, kardiolodzy, terapeuci, lekarze ogólni, kardiochirurdzy, pediatrzy, lekarze medycyny ratunkowej, ratownicy medyczni.

    - Profesjonalne podręczniki medyczne. Standardy leczenia

    - Komunikacja z pacjentami: pytania, recenzje, umawianie się na wizytę

    Pobierz aplikację na ANDROID / iOS

    - Profesjonalni przewodnicy medyczni

    - Komunikacja z pacjentami: pytania, recenzje, umawianie się na wizytę

    Pobierz aplikację na ANDROID / iOS

    Klasyfikacja

    • Blok AV stopnia III (całkowity blok przedsionkowo-komorowy, całkowity blok poprzeczny) występuje, gdy impulsy elektryczne z przedsionków nie są kierowane do komór. W tym przypadku przedsionki kurczą się w normalnym tempie, a komory rzadko się kurczą. Częstość rytmu komór zależy od poziomu, na którym znajduje się ognisko automatyzmu.

    Zespół chorej zatoki
    SSSU - dysfunkcja węzła zatokowego objawiająca się bradykardią i towarzyszącymi jej zaburzeniami rytmu.
    Bradykardia zatokowa - spadek częstości akcji serca poniżej 20% poniżej granicy wieku, migracja rozrusznika.
    Blokada SA to spowolnienie (poniżej 40 uderzeń na minutę) lub ustanie impulsu z węzła zatokowego przez połączenie zatokowo-przedsionkowe.

    Zespół tachykardii-bradykardii - połączenie bradykardii zatokowej z nadkomorowym częstoskurczem heterotopowym.

    Zatrzymanie zatok to nagłe ustanie czynności serca przy braku skurczów przedsionków i komór ze względu na to, że węzeł zatokowy nie może wygenerować impulsu do ich skurczu.

    Niewydolność chronotropowa (niekompetencja) - niewystarczające przyspieszenie akcji serca w odpowiedzi na aktywność fizyczną.

    Klasyfikacja kliniczna bloku AV

    Według stopnia bloku AV:
    • Blokada AV I stopnia

    • Blok AV II stopnia
    - Mobitz typu I.

    - Typ Mobitz II
    - Blok AV 2: 1
    - Blok AV wysokiego stopnia - 3: 1, 4: 1

    • Blok AV III stopnia

    • Blok powięziowy
    - Blok bifascicular
    - Blok trójdzielny

    Do czasu wystąpienia:
    • Wrodzony blok AV
    • Nabyty blok AV

    Zgodnie ze stabilnością blokady AV:
    • Stały blok AV
    • Przejściowy blok AV

    Dysfunkcja węzła zatokowego:
    • Bradykardia zatokowa
    • Zatrzymanie zatok
    • Blokada SA
    • Zespół tachykardia-bradykardia
    • Niewydolność chronotropowa

    Diagnostyka

    II. METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYKI I LECZENIA

    Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych

    Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie ambulatoryjnym:
    • EKG;
    • Holter EKG;
    • Echokardiografia.

    Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane na poziomie ambulatoryjnym:
    Jeśli podejrzewasz organiczną patologię mózgu lub omdlenia o nieznanym pochodzeniu:

    • ogólna analiza moczu;
    • mikroreakcja wytrącania antygenem antylipidowym;
    • biochemiczne badanie krwi (ALT, ASAT, białko całkowite, bilirubina, kreatynina, mocznik, glukoza);
    • koagulogram;
    • ELISA na obecność wirusa HIV;
    • ELISA dla markerów wirusowego zapalenia wątroby typu B, C;
    • grupa krwi, czynnik Rh;
    • prześwietlenie klatki piersiowej;
    • FGDS;
    • dodatkowe konsultacje specjalistów specjalistów w przypadku współistniejącej patologii (endokrynolog, pulmonolog);
    • konsultacja ze stomatologiem, otolaryngologiem w celu wykluczenia ognisk przewlekłej infekcji.

    Minimalna lista badań, które należy przeprowadzić w przypadku planowanej hospitalizacji:
    • morfologia krwi (6 parametrów);
    • ogólna analiza moczu;
    • mikroreakcja wytrącania antygenem antylipidowym;
    • biochemiczne badanie krwi (ALT, ASAT, białko całkowite, bilirubina, kreatynina, mocznik, glukoza);
    • koagulogram;
    • ELISA na obecność wirusa HIV;
    • ELISA dla markerów wirusowego zapalenia wątroby typu B, C;
    • grupa krwi, czynnik Rh;
    • prześwietlenie klatki piersiowej;
    • FGDS;
    • dodatkowe konsultacje specjalistów specjalistów w przypadku współistniejącej patologii (endokrynolog, pulmonolog);
    • konsultacja ze stomatologiem, otolaryngologiem w celu wykluczenia ognisk przewlekłej infekcji.

    Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie stacjonarnym:
    • EKG;
    • Holter EKG;
    • Echokardiografia.

    Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane na poziomie stacjonarnym:
    • masaż zatoki szyjnej;
    • test z aktywnością fizyczną;
    • testy farmakologiczne z izoproterenolem, propronololem, atropiną;
    • EPI (wykonywany u pacjentów z objawami klinicznymi, u których przyczyna objawów jest niejasna; u pacjentów z bezobjawowym blokiem odnogi pęczka Hisa, jeśli planowana jest farmakoterapia, która może spowodować blok AV);

    Jeśli podejrzewasz organiczną patologię mózgu lub omdlenia o nieznanym pochodzeniu:
    • RTG czaszki i kręgosłupa szyjnego;
    • badanie dna oka i pól widzenia;
    • EEG;
    • 12/24 - godzinny zapis EEG (z podejrzeniem epileptycznej genezy napadów);
    • echoencefaloskopia (z podejrzeniem wolumetrycznych procesów mózgowych i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego);
    • tomografia komputerowa (z podejrzeniem wolumetrycznych procesów mózgowych i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego);
    • USG Doppler (z podejrzeniem patologii naczyń zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych);

    Działania diagnostyczne przeprowadzane na etapie pogotowia ratunkowego:
    • pomiar ciśnienia krwi;
    • EKG.

    Kryteria diagnostyczne

    Skargi i wywiad - główne objawy
    • Utrata przytomności
    • Zawroty głowy
    • Bóle głowy
    • Ogólne osłabienie
    • Stwierdzić obecność chorób predysponujących do rozwoju bloku AV

    Badanie lekarskie
    • Bladość skóry
    • Pocenie się
    • Rzadki puls
    • Osłuchowe - bradykardia, I dźwięk serca o różnej intensywności, szmer skurczowy nad mostkiem lub między koniuszkiem serca a lewą krawędzią mostka
    • Niedociśnienie

    Badania laboratoryjne: nie przeprowadzono.

    Badania instrumentalne
    EKG i codzienne monitorowanie EKG (główne kryteria):

    Z blokiem AV:
    • Rytm zatrzymuje się na ponad 2,5 sekundy (interwał R-R)
    • Oznaki dysocjacji AV (brak przewodzenia wszystkich załamków P do komór, co prowadzi do całkowitej dysocjacji między załamkami P i zespołami QRS)

    Z SSSU:
    • Rytm zatrzymuje się na ponad 2,5 sekundy (interwał P-P)
    • Zwiększenie odstępu P-P o 2 lub więcej razy w stosunku do normalnego odstępu P-P
    • Bradykardia zatokowa
    • Brak przyspieszenia akcji serca podczas stresu emocjonalnego / fizycznego (chronotropowa niewydolność SPU)

    EchoCG:
    • Hipokineza, akineza, dyskinezy ścian lewej komory
    • Zmiany w anatomii ścian i jam serca, ich stosunek, budowa aparatu zastawkowego, funkcja skurczowa i rozkurczowa lewej komory

    EFI (dodatkowe kryteria):

    Blok AV (blok przedsionkowo-komorowy) - objawy i leczenie

    Co to jest blok AV (blok przedsionkowo-komorowy)? Przeanalizujemy przyczyny występowania, diagnostykę i metody leczenia w artykule dr Kolesnichenko Iriny Vyacheslavovna, kardiolog z 23-letnim doświadczeniem.

    Definicja choroby. Przyczyny choroby

    Blok przedsionkowo-komorowy (AV) jest naruszeniem układu przewodzenia serca, w którym przewodzenie impulsów elektrycznych, które stymulują mięsień sercowy, spowalnia lub całkowicie się zatrzymuje. Prowadzi do nieregularnego rytmu serca.

    Ten rodzaj blokady może przebiegać bezobjawowo lub towarzyszyć mu bradykardia (częstość akcji serca spada do 60 razy na minutę lub mniej), osłabienie i zawroty głowy. W 17% przypadków prowadzi do nagłej śmierci sercowej..

    Blok AV może wystąpić nie tylko u osób starszych, ale także u osób młodych, a częstość występowania tej patologii wzrasta wraz z wiekiem. Może być wrodzony lub nabyty.

    Przyczyną wrodzonego bloku AV może być obecność autoprzeciwciał u matki z chorobami ogólnoustrojowymi - toczniem rumieniowatym układowym, zapaleniem skórno-mięśniowym itp. Autoprzeciwciała te mogą przenikać przez barierę łożyskową i uszkadzać układ przewodnictwa płodu, który jest odpowiedzialny za stymulację serca.

    Gdy blokada przedsionkowo-komorowa jest połączona z wrodzonymi wadami serca (np. Wadami zastawek), zmiany zapalne w mięśniu sercowym odgrywają istotną rolę w jego powstawaniu podczas wewnątrzmacicznych zakażeń płodu wywołanych przez różyczkę, Coxsackie czy cytomegalowirusa.

    Przyczyny nabytego bloku AV można podzielić na dwie grupy:

    1. Przyczyny pozasercowe, tj. Niezwiązane z chorobami serca:

    • zaburzenia autonomicznego układu nerwowego, np. wagotonia - wzmożone napięcie przywspółczulnego układu nerwowego;
    • choroby endokrynologiczne, głównie choroby tarczycy - niedoczynność tarczycy;
    • brak równowagi elektrolitowej - hiperkaliemia;
    • urazy mechaniczne lub elektryczne - rany penetrujące i postrzałowe, siniaki lub ucisk klatki piersiowej, upadek z wysokości, narażenie na falę uderzeniową powietrza, uszkodzenia spowodowane prądem elektrycznym i promieniowaniem jonizującym;
    • nadmierna aktywność fizyczna;
    • zatrucie alkoholem, nikotyną, kawą;
    • działanie i przedawkowanie leków - beta-blokery, leki przeciwarytmiczne (chinidyna, prokainamid, aymalina), glikozydy nasercowe [11].

    2. Przyczyny sercowe:

    • niedokrwienie serca;
    • zawał mięśnia sercowego, zwłaszcza z jego tylno-dolną lokalizacją i upośledzonym przepływem krwi w prawej tętnicy wieńcowej;
    • reumatyczna choroba serca - uszkodzenie serca w wyniku ogólnoustrojowego zapalenia reumatycznego, które występuje jako powikłanie przewlekłego zapalenia migdałków lub zapalenia migdałków;
    • zapalenie mięśnia sercowego i miokardiopatie spowodowane infekcją wirusową, zapaleniem migdałków, kiłą, kolagenozą, reumatoidalnym zapaleniem stawów itp.;
    • miażdżyca po zawale i po zapaleniu mięśnia sercowego;
    • guzy serca;
    • diagnostyczne manipulacje i operacje na sercu i naczyniach wieńcowych;
    • niektóre wrodzone choroby układu sercowo-naczyniowego itp..

    Czasami blok AV występuje z nieznanego powodu. W takich przypadkach nazywa się to idiopatycznym. Całkowite ustanie impulsów z przedsionków do komór o niejasnej etiologii nazywane jest przez lekarzy inaczej: pierwotny blok serca, idiopatyczny przewlekły blok AV, choroba Lenegry i choroba Lwa. Niektórzy autorzy uważają, że tego typu blok AV jest wynikiem uszkodzenia małych naczyń serca i upośledzenia mikrokrążenia. Według innych autorów większość przypadków pierwotnej idiopatycznej blokady występuje w wyniku stwardnienia rdzenia włóknistego lewego serca [11].

    Objawy bloku AV

    Objawy bloku przedsionkowo-komorowego zależą od szybkości skurczu komór serca i stopnia uszkodzenia mięśnia sercowego.

    Blok AV z opóźnioną transmisją impulsów przebiega bezobjawowo i często jest wykrywany podczas elektrokardiogramu. Pojawiające się dolegliwości związane są z chorobą podstawową, w stosunku do której rozwinęła się blokada: dystonia wegetatywno-naczyniowa, wrzód żołądka, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, nadciśnienie, choroba wieńcowa.

    Przy częściowej blokadzie impulsów dolegliwości pacjenta zależą od częstotliwości skurczów komór. W przypadku dużych przerw występujących podczas wypadania co drugiego lub trzeciego skurczu komory, zwłaszcza w miażdżycy, mogą pojawić się oznaki niedostatecznego ukrwienia mózgu: zawroty głowy, osłabienie, kręgi przed oczami, nagłe epizodyczne omdlenia. Pacjent jest zwykle nieprzytomny przez 1-2 minuty, po czym skóra staje się blada, a następnie czerwienieje. Mogą również wystąpić objawy zastoinowej niewydolności serca: duszność, obrzęk nóg, gwałtowny spadek tolerancji wysiłku.

    Przy całkowitej blokadzie impulsów skargi pacjentów są najbardziej wyraźne. W przypadku wrodzonego bloku pk z rytmem z węzła pk u pacjenta może wystąpić zatrzymanie akcji serca, osłabienie, zmęczenie, zwłaszcza po wysiłku fizycznym, bóle głowy, zawroty głowy, cienie pod oczami, omdlenia. Charakterystyczne jest również zwiększone pulsowanie w okolicy głowy i szyi. Niepokojące może być uczucie ciężkości i bólu w okolicy serca, duszność i inne objawy niewydolności serca [11].

    Utrata przytomności występuje u 25-60% pacjentów. Często obserwuje się ból w okolicy serca, ale są one łagodne, często bolesne, mogą powodować ucisk. U niektórych pacjentów z dławicą piersiową po wystąpieniu całkowitego bloku AV napady bólowe stają się rzadsze ze względu na ograniczenie aktywności fizycznej i niemożność przyspieszenia rytmu..

    Patogeneza bloku AV

    Mięsień sercowy składa się z dwóch rodzajów tkanki mięśniowej. Jednym z nich jest pracujący mięsień sercowy, który kurczy się pełniąc funkcję „pompy”. Innym typem jest wyspecjalizowany mięsień sercowy, który składa się z komórek przewodzących, które tworzą centra, w których impulsy elektryczne powstają z automatyczną regularnością. Impulsy te rozprzestrzeniają się poprzez układ przewodzący - koordynator pracy oddziałów kardiologicznych.

    Pierwszy impuls jest generowany automatycznie przez węzeł zatokowy znajdujący się w prawym przedsionku. Nazywa się to centrum automatyzmu pierwszego rzędu. Działa autonomicznie, generując impuls wzbudzający o częstotliwości około 60-80 uderzeń na minutę. Ponadto system przewodzący przekazuje wynikowy impuls do węzła AV - centrum automatyzmu drugiego rzędu. W nim impuls jest opóźniony i przechodzi dalej wzdłuż układu przewodzącego - wiązki Hisa i włókien Purkinjego (centra automatyzmu trzeciego rzędu).

    Cały ten proces przekazywania impulsu z węzła zatokowego przez układ przewodzący serce powoduje jego skurcz. Jeśli z jakiegoś powodu automatyzm węzła zatokowego zostanie utracony, wówczas rolę generatora impulsów przejmuje węzeł AV. Częstotliwość generowanych przez nią impulsów sięga 40-60 uderzeń na minutę. Jeśli praca zatoki i węzła AV zostanie zakłócona, serce skurczy się z powodu impulsów emanujących z wiązki włókien Hisa i Purkinjego. W takim przypadku tętno spadnie do 20-40 uderzeń na minutę [6].

    Blokada AV występuje w wyniku okresów niewrażliwości węzła AV i pęczka Hisa na impulsy. Im dłuższe są te okresy, tym cięższe są objawy bloku AV [8]. Ponieważ częstość skurczów komorowych wpływa na krążenie krwi, ze względu na spowolnienie bicia serca z blokiem AV, pacjent może odczuwać osłabienie i zawroty głowy..

    Blok przedsionkowo-komorowy z opóźnioną transmisją impulsów jest częściej czynnościowy, czyli zależy od autonomicznego układu nerwowego. Częściowa lub całkowita utrata impulsów jest z reguły konsekwencją ciężkiej choroby mięśnia sercowego i towarzyszą jej znaczne zaburzenia ukrwienia. Dziedziczne bloki AV są spowodowane przez rozlaną infiltrację komórek mięśnia sercowego i układu przewodzenia serca kompleksami lipidów, białek lub polisacharydów.

    Klasyfikacja i etapy rozwoju bloku AV

    Z powodu AV blokady dzieli się na dwie grupy:

    • funkcjonalne - wynikające z intensywnych zajęć sportowych, przyjmowania pewnych leków, częściej występują u młodych pacjentów;
    • organiczne - rozwijają się na tle różnych chorób, częściej występują u starszych pacjentów.

    W zależności od miejsca zaburzenia przewodzenia impulsów istnieją trzy formy blokady AV:

    • proksymalny - zlokalizowany bliżej węzła zatokowego, w okolicy węzła AV i pnia pęczka Hisa;
    • dystalny - zlokalizowany dalej od węzła zatokowego, w okolicy gałęzi pęczka;
    • połączone - zaburzenia przewodzenia są zlokalizowane na różnych poziomach.

    Dalsze blokady AV to:

    • ostry - występują podczas zawału mięśnia sercowego, po przekroczeniu dawki leków itp.;
    • przewlekły przemijający (tymczasowy) - często rozwija się na tle choroby niedokrwiennej serca;
    • przewlekłe trwałe - zwykle występujące z organicznym uszkodzeniem serca;
    • przerywany (przerywany, przerywany) - zmiana z całkowitej blokady na częściową lub przejście do rytmu zatokowego bez blokady [3].

    Bloki AV dzielą się na pełne, gdy impuls z przedsionków nie przechodzi do komór, i niekompletne. W tym przypadku istnieją trzy stopnie niepełnej blokady AV:

    1. Stopień I - absolutnie wszystkie impulsy docierają do komór, ale zmniejsza się prędkość propagacji impulsu. Nie ma charakterystycznych objawów klinicznych, w EKG odstęp PQ wydłuża się do 0,21-0,35 sekundy.

    2. Stopień drugi - blokowany jest jeden impuls z przedsionków, który nie dociera do komór. Na EKG występuje przerwa równa dwóm odstępom RR, liczba kompleksów przedsionkowych P jest większa niż komorowych zespołów QRS. Istnieją dwa rodzaje blokad II stopnia:

    • Typ I - odstęp PQ stopniowo wydłuża się wraz z utratą zespołu QRS (często).
    • Typ II - Utrata zespołów QRS występuje z równie normalnymi lub wydłużonymi odstępami PQ (rzadko).

    3. Trzeci stopień - wypada co drugi lub co trzeci zespół komorowy (blokada 2: 1 lub 3: 1), czasami wypada kilka zespołów QRS z rzędu. EKG rejestruje częste przerwy z przedsionkowymi załamkami P..

    Przy całkowitym bloku przedsionkowo-komorowym ani jeden impuls nie dociera do komór, dlatego serce kurczy się tylko 20-45 razy na minutę. Na EKG rytm komór jest znacznie rzadszy niż rytm przedsionkowy, co nie wystarcza do zapewnienia prawidłowego krążenia krwi.

    Powikłania bloku AV

    Pełny blok AV może powodować następujące komplikacje:

    • Silne zmniejszenie skurczów komorowych (oligosystole) lub ich brak (asystolia) z napadami utraty przytomności. Opracowany w wyniku ruchu ogniska impulsu.
    • Powtarzające się ataki częstoskurczu komorowego lub migotania komór. Występują zwykle z powodu ciężkiego niedokrwienia serca, czyli niedostatecznego dopływu krwi do mięśnia sercowego. W wyniku migotania krążenie krwi może się zatrzymać, a osoba straci przytomność, puls nie będzie odczuwalny i mogą wystąpić drgawki. W takim przypadku wymagana jest pilna pomoc lekarska..
    • Niewydolność serca. Rozwija się z powodu zmniejszenia minimalnej objętości krwi.
    • Ataki Morgagni-Adams-Stokesa. Jest to zespół objawów, które pojawiają się w związku z wyraźnym spadkiem rzutu serca, gdy serce z powodu rzadkich skurczów nie może już dostarczać mózgowi wystarczającej ilości krwi. Przejawia się w postaci omdlenia i drgawek, którym towarzyszą zmiany w EKG (pauza). W momencie utraty przytomności przeprowadza się resuscytację.

    Wszystkie te komplikacje mogą prowadzić do śmierci w 50% przypadków. Są to główne wskazania do założenia rozrusznika, który jest niezbędny do przywrócenia prawidłowej funkcji serca [11].

    Rozpoznanie bloku AV

    Aby zdiagnozować „blok AV”, musisz:

    • ocenić dolegliwości zdrowotne pacjenta;
    • przeprowadzić badanie obiektywne, czyli szczegółowe badanie;
    • wykonać badanie elektrokardiograficzne (EKG), testy czynnościowe, monitorowanie EKG oraz badanie elektrofizjologiczne serca (EPI).

    Dolegliwości pacjenta zależą od stopnia bloku p-k i współistniejącej choroby. Przy I stopniu naruszenia objawy mogą być nieobecne, aw przypadku III stopnia lub przy całkowitej blokadzie objawy patologii będą najbardziej uderzające.

    Podczas obiektywnego badania lekarz nasłuchuje tętna na tętnicach żył nadgarstka i szyi: określa rytm serca, tętno. Puls jest zwykle powolny, dobrze wypełniony, ale istnieje różnica w tętnie żył szyjnych i tętna na nadgarstku. Czasem pierwszy ton nasila się. Dzięki blokadzie AV I stopnia pierwszy ton może być osłabiony, cichszy. Rytm serca jest zaburzony, bardzo często obserwuje się bradykardię - rzadki rytm.

    Ważnymi objawami bloku przedsionkowo-komorowego są słabe pulsacje żył szyjnych podczas rozluźnienia komór, a także indywidualne silne pulsacje żył szyi, zbiegające się ze wzmożonym pierwszym tonem serca. Zmiany te występują, gdy przedsionki i komory działają niezależnie od siebie. Ponadto blok przedsionkowo-komorowy charakteryzuje się jednoczesnym wzrostem skurczowego (górnego) i spadkiem rozkurczowego (dolnego) ciśnienia krwi.

    Krążenie krwi we wrodzonym i nabytym bloku AV jest bardzo różne. W przypadku wrodzonego całkowitego bloku AV objętość minutowa pozostaje prawidłowa zarówno w spoczynku, jak i podczas wysiłku fizycznego. Wynika to z braku organicznych uszkodzeń serca. W przypadku patologicznej zmiany w mięśniu sercowym całkowity blok AV prowokuje rozwój lub progresję istniejącej niewydolności serca.

    EKG pozwala określić stopień bloku AV. Podczas oceny kardiogramu uwaga lekarza skupiona jest na załamkach P, odstępach PQ i zespołach QRS. Zmiany lokalizacji P, długości PQ i wypadania zespołów komorowych (QRS) będą wskazywać na blok AV..

    Testy funkcjonalne pomagają zobaczyć i przeanalizować reakcję organizmu pacjenta na określone obciążenia. Istnieje kilka opcji takich testów. Najczęściej, jeśli podejrzewa się blok AV, stosuje się test z atropiną, którą podaje się dożylnie w dawce 0,04 mg / kg. Lek pozwala zmniejszyć napięcie nerwu błędnego i wzmocnić pracę współczulnego układu nerwowego. W efekcie wzrasta częstość akcji serca, wzrasta przewodnictwo pęczka Hisa, a wydłużony odstęp PQ ulega skróceniu..

    Przeprowadzane są również testy funkcjonalne ukierunkowane na napięcie przywspółczulnego układu nerwowego, które powodują odwrotny efekt. Te próbki obejmują:

    • Test Valsalvy - ostry wysiłek po głębokim oddechu;
    • masaż zatoki szyjnej - ucisk na tętnicę szyjną w miejscu jej rozgałęzienia (pacjent leży na plecach).

    Zwykle po testach czynnościowych częstość komór pozostaje praktycznie niezmieniona. W przypadku obecności bloku AV, odstęp PQ podczas i / lub po próbkach wydłuża się [7].

    W potwierdzeniu rozpoznania bloku AV duże znaczenie ma całodobowe monitorowanie metodą Holtera. Jest to obowiązkowe dla wszystkich pacjentów. Monitorowanie EKG umożliwia:

    • skorelować dolegliwości pacjenta ze zmianami EKG (na przykład utrata przytomności z gwałtownym spadkiem rytmu);
    • ocenić stopień spowolnienia rytmu i blokady przewodzenia impulsów, związek naruszeń z aktywnością pacjenta i przyjmowaniem leków;
    • określić rodzaj bloku AV (stały lub przemijający), kiedy występuje (w dzień lub w nocy), czy blok AV łączy się z innymi zaburzeniami rytmu serca;
    • wyciągnąć wnioski o konieczności ustawienia rozrusznika serca itp. [9].

    EFI pozwala wyjaśnić lokalizację bloku AV i ocenić potrzebę operacji. Dodatkowo lekarz może zlecić badanie echokardiograficzne, MSCT lub MRI serca. Są zobowiązani do rozpoznania współistniejącej kardiopatologii. W przypadku innych stanów lub chorób pokazano dodatkowe badania laboratoryjne: krew jest sprawdzana pod kątem obecności w niej leków przeciwarytmicznych w przypadku ich przedawkowania, poziom elektrolitów (na przykład wzrost potasu), aktywność enzymów w przypadku zawału mięśnia sercowego.

    Leczenie bloku AV

    Leczenie bloku przedsionkowo-komorowego uzależnione jest od stopnia jego nasilenia i obecności chorób współistniejących.

    W przypadku bloku przedsionkowo-komorowego I stopnia wskazane jest leczenie podstawowej patologii, która sprowokowała rozwój blokady. Wszystkich pacjentów z takim stopniem zaburzeń przewodnictwa należy monitorować, aby nie przeoczyć ich progresji. Jeśli zostanie wykryte zatrucie lekami naparstnicy (digoksyna, strofantyna, korglikon), należy je anulować. Przy zwiększonym tonie przywspółczulnego układu nerwowego konieczne jest przepisanie atropiny. Od przyjmowania aymaliny, chinidyny, prokainamidu, beta-blokerów i potasu należy zrezygnować ze względu na niebezpieczeństwo zwiększenia stopnia blokady przedsionkowo-komorowej [2].

    Blok AV II stopnia (głównie typu I) przy braku objawów i oznak ostrej patologii serca zwykle nie wymaga aktywnego leczenia, gdyż nie ma obiektywnych objawów zaburzeń krążenia.

    W przypadku bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia z powolną czynnością serca, powodującym zaburzenia krążenia i różne objawy, konieczne jest zastosowanie specjalnych leków. Również farmakoterapia jest wskazana we wszystkich przypadkach ostrego zawału mięśnia sercowego. Leczenie rozpoczyna się od powołania atropiny i izoprenaliny, które zwiększają przewodzenie impulsów w pęczku Hisa. Wyjątkiem są przypadki, gdy ze względu na bardzo rzadki rytm i zaburzenia ukrwienia konieczne jest pilne ustawienie sztucznego rozrusznika. Leczenie tymi środkami przeprowadza wyłącznie lekarz.

    Aby określić taktykę leczenia, pełny blok AV można podzielić na trzy grupy:

    1. Całkowity blok AV bez objawów. Nie wymaga leczenia. Ta postać występuje u niewielkiej grupy osób z wrodzonym lub nabytym w młodym wieku blokiem AV z częstością akcji serca 50-60 uderzeń na minutę. Tych pacjentów należy monitorować, odwiedzać kardiologa i wykonywać EKG co 6 miesięcy. Jeśli stan się pogorszy i pojawią się dolegliwości, należy skonsultować się z lekarzem. Jeśli komory kurczą się mniej niż 40 razy na minutę, a zespoły QRS poszerzają się, należy założyć stały rozrusznik, nawet jeśli nie występują żadne objawy. Zapobiegnie to nagłej śmierci sercowej..

    2. Całkowity blok AV z upośledzonym krążeniem krwi w mózgu lub sercu. Z naruszeniem krążenia mózgowego obserwuje się omdlenie. Główną metodą leczenia jest wszczepienie rozrusznika. Większość lekarzy rozważa wskazanie do jego zainstalowania nawet przy pojedynczym omdleniu, ponieważ każdy atak może być ostatnim i doprowadzić do śmierci pacjenta. Terapię lekową przeprowadza się, gdy rozrusznik serca jest nieskuteczny lub w trakcie przygotowania do jego użycia. Najbardziej odpowiednimi lekami są sympatykomimetyki - orcyprenalina (alupent), izoprenalina (izoproterenol, proternol, saventryna). Nie są w stanie wyeliminować całkowitego bloku AV, ale są w stanie zwiększyć automatyzm ośrodka wymiany komory i utrzymać częstość pracy komór na poziomie 50-60 uderzeń na minutę. Dawkowanie leku dobierane jest indywidualnie w różnych okresach leczenia.

    Naruszenie krążenia serca wiąże się z niewydolnością serca. Jeśli nie obserwuje się omdlenia, leczenie całkowitej blokady przedsionkowo-komorowej przeprowadza się lekami naparstnicy i saluretykami. Wskazane jest długotrwałe leczenie izoprenaliną, orcyprenaliną lub efedryną w celu zwiększenia częstości skurczów komór i objętości minutowej. Jeśli leki nie łagodzą niewydolności serca, wymagany jest rozrusznik serca.

    3. Całkowity blok przedsionkowo-komorowy o ostrej, przemijającej postaci w przypadku świeżego zawału mięśnia sercowego, zatrucia glikozydami nasercowymi, zapalenia mięśnia sercowego, po operacji serca. Skutecznym sposobem leczenia tej blokady są kortykosteroidy. Przyspieszają resorpcję obrzęku i zatrzymują proces zapalny w okolicy narządu słuchu. Hydrokortyzon podaje się dożylnie lub prednizon w postaci tabletek.

    Rola saluretyków w leczeniu całkowitego bloku p-k jest wciąż wyjaśniona. Wpływając na wydalanie soli z organizmu, obniżają poziom potasu w surowicy o 1 meq / l. Może to poprawić przewodzenie przedsionkowo-komorowe, zwiększyć liczbę skurczów komorowych oraz zatrzymać lub zmniejszyć częstotliwość omdleń. Konieczne jest długotrwałe przyjmowanie leków moczopędnych, pamiętaj o kontrolowaniu poziomu potasu we krwi.

    Prognoza. Zapobieganie

    Żywotność i zdolność do pracy pacjenta zależy od poziomu i stopnia blokady. Najpoważniejsze rokowanie jest możliwe przy bloku AV III stopnia: chorzy z tym rozpoznaniem są niepełnosprawni, rozwija się u nich niewydolność serca. Najkorzystniejszym rokowaniem w przypadku nabytej blokady przedsionkowo-komorowej jest pełna wrodzona postać choroby [5].

    Im szybciej zostanie zainstalowany rozrusznik, tym dłuższa i lepsza będzie oczekiwana długość życia i jakość życia pacjentów. Wskazania do zainstalowania stałego rozrusznika serca to:

    • Blok AV III stopnia z liczbą skurczów komór mniejszą niż 40 uderzeń na minutę lub przerwami trwającymi dłużej niż 3 sekundy;
    • jedno lub więcej omdleń;
    • Blok AV II lub III stopnia z objawami klinicznymi spowodowanymi rzadkim rytmem: zawroty głowy, ból serca, ostry zespół wieńcowy, postępująca niewydolność serca;
    • Blok AV II stopnia II z przebiegiem bezobjawowym;
    • Blok AV II lub III stopnia z zaburzeniami rytmu, wymagający stosowania leków przeciwarytmicznych, przeciwwskazany w tej chorobie;
    • Blok AV II lub III stopnia z szerokimi zespołami QRS - ponad 0,12 sekundy;
    • Blok AV I stopnia z odstępami PQ dłuższymi niż 0,3 sekundy [10].

    Zapobieganie blokadzie przedsionkowo-komorowej ma na celu wyeliminowanie czynników przyczynowych: leczenie patologii serca, wykluczenie niekontrolowanego przyjmowania leków, które mogą prowadzić do rozwoju blokady AV itp..

    Zalecenia dietetyczne. Aby poprawić przewodnictwo w węźle AV, konieczne jest, aby dieta zawierała pokarmy o wystarczającej zawartości potasu, magnezu i wapnia: nasiona, miód, suszone owoce, banany, ziemniaki pieczone w skórce, produkty mleczne (twarożek, śmietana, ser), owoce morza, świeże owoce i warzywa, ryby morskie. Ważne jest ograniczenie lub całkowite wykluczenie ze smalcu dietetycznego, mięsa z tłuszczem, konserw i marynat, przypraw i sosów z ostrą papryką, potraw mocno słonych, czekolady, kawy, kakao, czarnej herbaty, napojów alkoholowych.

    Ćwiczenia fizyczne. Osobom z blokiem przedsionkowo-komorowym nie zaleca się uprawiania sportów siłowych: podnoszenia ciężarów, zapasów, kulturystyki itp. Przydatne zajęcia, takie jak pływanie, spacery, jazda na nartach, jazda na łyżwach, jazda na rowerze itp. Konieczna jest umiarkowana, dobrze tolerowana aktywność fizyczna wzmocnienie mięśnia sercowego i zmniejszenie masy ciała.

    Czas protrombinowy: normalny, wyniki poniżej i powyżej normy

    Układ sercowo-naczyniowy człowieka: budowa, funkcja, patologia