Osłuchiwanie płuc

Istnieją dwa rodzaje osłuchiwania: bezpośrednie (wykonywane przez przyłożenie ucha do klatki piersiowej; ryc. 34, a) i przeciętne (wykonywane za pomocą stetoskopu lub fonendoskopu, ryc. 34, b). Ta ostatnia jest wygodniejsza pod względem higienicznym, a dodatkowo pozwala wysłuchać dźwięków występujących na mniejszym obszarze i dokładniej je zlokalizować. Z jego pomocą można wysłuchać obszarów płuc u ciężko chorego pacjenta, które są niedostępne do słuchania bezpośrednio uchem (np. W ostrym zawale mięśnia sercowego, gdy pacjent leży na plecach i nie może się obrócić, w okresie pooperacyjnym w pozycji wymuszonej itp.). Dlatego częściej stosuje się przeciętne osłuchiwanie i tylko w niektórych przypadkach jest uzupełniane przez bezpośrednie.


Postać: 34. Osłuchiwanie:
a - bezpośrednio;
b - mierny (1 - wierzchołki; 2, 3 - odpowiednio wzdłuż linii pachowej i szkaplerza);
c, d - miejsca odsłuchu oddechu pęcherzykowego i oskrzelowego odpowiednio z przodu iz tyłu).

Podczas osłuchiwania płuc przestrzegane są ogólne i szczegółowe zasady..

Płuca najlepiej słuchać siedząc lub stojąc. Należy przeprowadzić osłuchanie porównawcze (porównać symetryczne obszary na obu połówkach klatki piersiowej).

Konieczne jest przestrzeganie określonej sekwencji: zacznij od góry, słuchając przedniej powierzchni klatki piersiowej, następnie boku, a następnie tyłu. Wsłuchując się w płuca wzdłuż linii pachowych, chory powinien położyć ręce za głową, wzdłuż linii łopatki i przykręgosłupów - lekko przechylić głowę do przodu i skrzyżować ręce na piersi. Jednak musi oddychać przez otwarte usta..

Po pierwsze, zwraca się uwagę na główne dźwięki oddechowe:

  • oddychanie pęcherzykowe (pęcherzykowe), które jest zawsze słyszalne w tkance płucnej oraz
  • oddech oskrzelowy (krtaniowo-tchawiczy), słyszany przez krtań, tchawicę i duże oskrzela.

W przypadku procesu patologicznego w tchawicy, oskrzelach, pęcherzykach czy opłucnej oprócz głównych można usłyszeć dodatkowe (dodatkowe, boczne) szmery oddechowe: świszczący oddech, trzeszczenie, szmery opłucnowe.

Sposób osłuchiwania określa również przewodzenie głosu z krtani wzdłuż słupa powietrza tchawicy i oskrzeli przez warstwę pęcherzyków płucnych na powierzchnię klatki piersiowej (oskrzela). W tym celu podmiot wypowiada szeptem słowa zawierające litery „r” lub „h”. U zdrowej osoby w takich przypadkach za pomocą fonendoskopu słychać ciche dźwięki lub szelest, to znaczy nie ma bronchofonii, w przypadkach patologicznych wypowiadane słowa są wyraźnie słyszalne (zwiększona bronchofonia). Obserwuje się to, gdy tkanka płucna jest zagęszczona (lepiej przewodzi fale dźwiękowe) lub gdy w płucach znajdują się wnęki, które rezonują i wzmacniają dźwięki. W celu wykrycia bronchofonii należy przesłuchać całą powierzchnię klatki piersiowej, porównując dźwięk w obszarach symetrycznych, jak przy osłuchiwaniu.

Następny film z 1979 roku można w całości obejrzeć na stronie głównej naszego serwisu.

Szumy podczas osłuchiwania płuc (w opisie wskazany jest czas rozpoczęcia każdej części. W filmie: oddychanie pęcherzykowe, oddychanie krtani i tchawicy, oddychanie oskrzelowe, oddychanie amforowe, ciężki oddech, sakkadowy oddech, boczne szmery oddechowe, wilgotne rzężenie, trzeszczenie, tarcie opłucnowe itp..):

Osłuchiwanie serca. Badanie naczyniowe

Teoria propedeutyki chorób wewnętrznych. Osłuchiwanie serca: zasady, punkty; dźwięki serca, ich zmiana; szmery serca; pomiar ciśnienia krwi, tętno...

Podczas tworzenia tej strony wykorzystano wykład na odpowiedni temat, opracowany przez Departament Chorób Wewnętrznych Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Baszkirii

Osłuchiwanie serca to kliniczna metoda badawcza polegająca na słuchaniu dźwięków generowanych podczas pracy serca.

Zasady osłuchiwania

Podstawowe zasady osłuchiwania serca:

  1. utrzymywanie cichego, ciepłego pomieszczenia;
  2. przeprowadzane w pozycji poziomej i pionowej pacjenta, a jeśli to konieczne, po fizycznym. masa;
  3. słuchaj serca zarówno spokojnym, płytkim oddechem pacjenta, jak i wstrzymując oddech po maksymalnym wydechu.

Zasady osłuchiwania

Zjawiska dźwiękowe związane z patologią zastawki mitralnej nasłuchuje się w pozycji po lewej stronie, a aorty - w pozycji pionowej i pochylonej do przodu z podniesionymi rękami.

Rzut zastawek serca na przedniej ścianie klatki piersiowej:

  1. Występ zastawki dwupłatkowej znajduje się po lewej stronie mostka w okolicy przyczepu trzeciego żebra;
  2. Rzut zastawki trójdzielnej znajduje się na mostku, pośrodku odległości między miejscem przyczepu do mostka chrząstki III żebra po lewej stronie a chrząstką żebra V po prawej stronie;
  3. Zastawka płucna jest rzutowana do II przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka;
  4. Zastawka aortalna - pośrodku mostka na poziomie III chrząstki żebrowej.

Zapamiętaj!

Aby zsynchronizować zjawiska dźwiękowe z fazami skurczu i rozkurczu, konieczne jest jednoczesne obmacywanie prawej tętnicy szyjnej pacjenta lewą ręką, której pulsacja praktycznie pokrywa się ze skurczem komory.

Punkty osłuchiwania serca

  1. Zjawiska dźwiękowe związane z czynnością zastawki mitralnej są lepiej prowadzone na koniuszku serca;
  2. W II przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka - dźwięki zastawki aortalnej;
  3. W II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka - dźwięki z zastawki tętnicy płucnej;
  4. U podstawy procesu wyrostka mieczykowatego lepiej zdefiniowane są zjawiska dźwiękowe wynikające z działania zastawki trójdzielnej;
  5. Punkt piąty - punkt Botkina - Erb, w IV przestrzeni międzyżebrowej - służy do dodatkowego odsłuchu zastawki mitralnej i aortalnej

Dźwięki serca

Napięcie I (skurczowe) występuje głównie w fazie izowolumetrycznego skurczu komór serca.

Składniki tonu serca

  1. element zaworu;
  2. żołądkowy lub mięśniowy (gwałtowny wzrost ciśnienia w komorze podczas skurczu izowolumetrycznego);
  3. naczyniowe (fluktuacje początkowych odcinków wielkich naczyń, gdy są rozciągane krwią w fazie wydalania);
  4. przedsionkowy (fluktuacje związane ze skurczem przedsionków).

II (rozkurczowy) dźwięk serca pojawia się na samym początku rozkurczu komory z powodu:

  1. zapadnięcie się guzków półksiężycowatych zastawki aortalnej i pnia płucnego (element zastawki);
  2. drgania ścian początkowych odcinków tych naczyń (składnik naczyniowy).

Zmieniające się dźwięki serca

  1. zmiana głośności głównych tonów (I i II);
  2. rozszczepienie (bifurkacja) głównych tonów;
  3. pojawienie się dodatkowych tonów:
  4. Tony III i IV,
  5. tony otwarcia zastawki mitralnej,
  6. dodatkowy ton skurczowy (klik)
  7. i tak zwany ton osierdziowy.

Głośność I ton zwykle zależy od następujących czynników:

  1. Od szczelności komory komór w okresie skurczu izowolumetrycznego (od szczelności zamknięcia zastawek przedsionkowo-komorowych);
  2. Z szybkości i siły skurczu komór w fazie skurczu izowolumetrycznego, którą określa:
    1. intensywność i szybkość procesów metabolicznych w mięśniu sercowym (kurczliwość mięśnia sercowego);
    1. wartość skurczowej objętości komory: im bardziej komora jest wypełniona, tym mniejsza szybkość jej skurczu;
    1. na gęstości struktur zaangażowanych w ruchy oscylacyjne, przede wszystkim na gęstości zastawek przedsionkowo-komorowych;
    1. od położenia guzków zastawek przedsionkowo-komorowych bezpośrednio przed rozpoczęciem fazy skurczu izowolumetrycznego.

Ton głośności II zwykle zależy od następujących czynników:

  1. od szczelności zamknięcia zastawek półksiężycowatych aorty i tętnicy płucnej;
  2. na prędkość zamykania i oscylacje tych zastawek w okresie protodiastolicznym, co z kolei zależy od:
    1. poziom ciśnienia krwi w wielkim naczyniu,
    1. tempo zwiotczenia mięśnia sercowego komorowego;
    1. o gęstości struktur zaangażowanych w ruchy oscylacyjne, przede wszystkim o gęstości zastawek półksiężycowatych, a także ścian wielkich naczyń;
    1. od położenia guzków zastawek półksiężycowatych bezpośrednio przed początkiem okresu protodiastolicznego.

Przyczyny osłabienia tonu I:

  1. nieszczelne zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych (z niewydolnością zastawek mitralnej lub trójdzielnej);
  2. gwałtowne spowolnienie skurczu komór i wzrost ciśnienia wewnątrzkomorowego ze spadkiem kurczliwości mięśnia sercowego u pacjentów z niewydolnością serca i ostrym uszkodzeniem mięśnia sercowego;
  3. znaczne spowolnienie skurczu przerośniętej komory (ze zwężeniem otworu aorty);
  4. nietypowe położenie guzków zastawki przedsionkowo-komorowej tuż przed wystąpieniem skurczu izowolumetrycznego komory.

Wzmocnienie I ton:

  1. Zwiększenie szybkości skurczu izowolumetrycznego komór (z tachykardią lub tyreotoksykozą, gdy wzrasta tempo wszystkich procesów metabolicznych w organizmie, w tym serca);
  2. Konsolidacja struktur serca zaangażowanych w drgania i powstawanie I tonu (ze zwężeniem zastawki mitralnej).

Głośny (klaskanie) I dźwięk serca ze zwężeniem zastawki mitralnej jest spowodowany zarówno przez zagęszczenie guzków samej zastawki mitralnej, która oscyluje z większą częstotliwością, jak i zmianą szybkości skurczu lewej komory oraz kształtem krzywej ciśnienia śródkomorowego.

Przyczyny osłabienia II tonu serca:

  1. naruszenie szczelności zamknięcia zastawek półksiężycowatych aorty i tętnicy płucnej;
  2. spadek prędkości zamykania zastawek półksiężycowatych przy:
    1. HF, któremu towarzyszy zmniejszenie tempa zwiotczenia komór
    1. obniżenie ciśnienia krwi;
  3. fuzja i zmniejszona ruchomość guzków zastawek półksiężycowatych (ze zwężeniem zastawki otwarcia aorty).

Wzmocnienie (akcent) II ton serca

Powody wzmocnienia na aorcie:

  1. podwyższone ciśnienie krwi różnego pochodzenia (z powodu wzrostu szybkości zapadania się płatków zastawki aortalnej);
  2. stwardnienie płatków zastawki aortalnej i ścian aorty (miażdżyca, syfilityczne zapalenie aorty).

Powody wzmocnienia na tętnicy płucnej:

1) podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej (ze zwężeniem zastawki mitralnej, sercem płucnym, niewydolnością lewej komory serca).

Dzielące się dźwięki serca:

Głównym powodem rozszczepienia I tonu serca jest asynchroniczne zamknięcie i oscylacje zastawek mitralnej (M) i trójdzielnej (T) (blokada prawej odnogi pęczka Hisa).

Dodatkowe dźwięki serca

III ton serca pojawia się pod koniec fazy szybkiego napełniania komór w czasie 0,16 - 0,20 sek. po tonie II. Jest to spowodowane uderzeniem hydraulicznym o ścianę komory części krwi przemieszczającej się pod wpływem gradientu ciśnienia z przedsionka do komory.

Dożylny dźwięk serca pojawia się podczas aktywnego skurczu przedsionków, tj. bezpośrednio przed I tonem. Jest to spowodowane hydraulicznym szokiem części krwi z przedsionka w kierunku górnej przedniej części krwi, która wypełniła komorę podczas poprzednich faz szybkiego i wolnego napełniania.

Zapamiętaj!

Dźwięk (klik) otwierania zastawki mitralnej wraz z tonem klaskania I i tonem II akcentowanym na tętnicy płucnej tworzą swoistą melodię zwężenia zastawki mitralnej, zwaną „rytmem przepiórki” i przypominającą śpiew przepiórki „sen-czas”.

Szmery serca

Szmery serca to stosunkowo długotrwałe dźwięki, które pojawiają się podczas burzliwego przepływu krwi.

3 parametry hemodynamiczne określające możliwość wystąpienia hałasu:

  1. Średnica otworu zaworu lub światła naczynia;
  2. Prędkość przepływu krwi (liniowa lub wolumetryczna);
  3. Lepkość krwi.

Szmery słyszane w okolicy serca dzielą się na:

  • wewnątrzsercowe i pozasercowe (wewnątrz- i zewnątrzsercowe);
    • organiczne i funkcjonalne;
  • skurczowe i rozkurczowe.

Szmery wewnątrzsercowe

  1. organiczne, wynikające z poważnego organicznego uszkodzenia zastawek i innych struktur anatomicznych serca (IVS i MPP);
  2. szmery funkcjonalne, które nie są oparte na rażących naruszeniach struktur anatomicznych, ale na dysfunkcji aparatu zastawkowego; przyspieszenie ruchu krwi przez anatomicznie niezmienione otwory lub zmniejszenie lepkości krwi.

Hałas organiczny

Wszystkie organiczne szmery wewnątrzsercowe powstają, gdy występuje zwężenie, rozszerzenie lub inna niedrożność w okolicy otworów zastawkowych, w jamach serca lub w początkowych odcinkach dużych naczyń.

Podczas wykrywania hałasu należy określić:

  1. stosunek hałasu do faz czynności serca (skurczowa, rozkurczowa itp.);
  2. czas trwania hałasu (krótki lub długi);
  3. barwa, ogólna głośność hałasu i zmiana głośności w fazie cyklu sercowego;
  4. obszar maksymalnego nasłuchiwania hałasu;
  5. kierunek przewodzenia hałasu;
  6. forma hałasu pochodzącego z pozycji ciała, faz oddychania i aktywności fizycznej.

Hałas funkcjonalny

  • szmery dynamiczne, które polegają na znacznym wzroście prędkości przepływu krwi przy braku jakichkolwiek organicznych chorób serca (szmery dynamiczne z tyreotoksykozą, nerwicą serca, stanami gorączkowymi);
  • szmery anemiczne spowodowane spadkiem lepkości krwi i pewnym przyspieszeniem przepływu krwi u pacjentów z niedokrwistością różnego pochodzenia.

Zapamiętaj!

  1. Dynamiczne i anemiczne szmery funkcjonalne występują przy braku jakiejkolwiek organicznej choroby serca i dlatego są nazywane szmerem „niewinnym”.
  2. Wszystkie szmery funkcjonalne („niewinne”) są skurczowe
  3. Niewinne odgłosy:
    • niestabilne, zmieniają się, gdy zmienia się pozycja ciała i podczas oddychania,
    • krótko, krótko,
    • nie są trzymane daleko od miejsca maksymalnego słuchania,
    • nie szorstki, częściej miękki, dmuchający, delikatne dźwięki,
    • nie towarzyszy ostry przerost mięśnia sercowego, poszerzenie ubytków i inne oznaki organicznej choroby serca.

Szmery pozasercowe (pozasercowe)

Hałas tarcia osierdziowego występuje, gdy powierzchnia warstw osierdziowych staje się nierówna, szorstka. Jest to obserwowane, gdy:

  1. suche (włókniste) zapalenie osierdzia;
  2. aseptyczne zapalenie osierdzia u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego;
  3. mocznicowe zapalenie osierdzia u pacjentów z niewydolnością nerek.

Hałas tarcia osierdziowego jest słyszalny podczas skurczu i rozkurczu i przypomina skrzypienie śniegu, szelest papieru lub zgrzytanie, drapanie.

Zapamiętaj!

Szmer osierdziowy różni się od szmerów wewnątrzsercowych w następujący sposób:

  1. częściej słuchane w ograniczonym obszarze, zwykle w strefie absolutnego otępienia serca i nigdzie nie jest prowadzone;
  2. wzrasta po naciśnięciu stetofonendoskopem na przedniej ścianie klatki piersiowej;
  3. jest bardzo kapryśnym zjawiskiem dźwiękowym;
  4. jest słyszalny w obu fazach czynności serca (skurcz i rozkurcz).

Szmer opłucno-sercowy występuje przy zapaleniu opłucnej, bezpośrednio przylegającej do serca, na skutek tarcia płatów opłucnej o siebie, synchronicznie z biciem serca.

Zapamiętaj!

Szmer osierdziowy należy odróżnić od szmeru tarcia osierdziowego w następujący sposób:

  1. zwykle słyszy się na lewej krawędzi względnej otępienia serca;
  2. wzrasta na wysokości głębokiego oddechu;
  3. słabnie lub znika przy maksymalnym wydechu i wstrzymaniu oddechu.

Określenie właściwości tętna tętniczego

Właściwości pulsu tętniczego:

  1. synchroniczność na obu rękach,
  2. stan ściany naczyniowej,
  3. częstotliwość,
  4. rytm,
  5. Napięcie,
  6. Nadzienie,
  7. wielkość,
  8. formularz.

Zapamiętaj!

Różnice tętna obserwuje się w jednostronnych zarostowych chorobach dużych tętnic oraz przy zewnętrznym ucisku dużych naczyń tętniczych (tętniak aorty, guz śródpiersia, rozszerzenie lewego przedsionka ze zwężeniem zastawki mitralnej itp.).

Niedobory tętna, deficyt tętna, czyli różnica między liczbą skurczów serca a częstością tętna pojawia się przy niektórych zaburzeniach rytmu serca (migotanie przedsionków, częste skurcze dodatkowe itp.) I wskazuje na spadek czynności serca.

Pomiar ciśnienia krwi

Skurczowe ciśnienie krwi to maksymalne ciśnienie w układzie tętniczym powstałe podczas skurczu lewej komory. Wynika to głównie z objętości wyrzutowej serca oraz elastyczności aorty i dużych tętnic..

Rozkurczowe ciśnienie krwi to minimalne ciśnienie w tętnicach podczas rozkurczu serca. W dużej mierze zależy to od wielkości tonu tętnic obwodowych..

Pulsacyjne ciśnienie krwi to różnica między skurczowym a rozkurczowym ciśnieniem krwi.

Osłuchiwanie serca

Artykuły ekspertów medycznych

Osłuchiwanie jest jedną z najważniejszych metod badania serca. Najlepiej jest użyć stetoskopu, który musi mieć membranę, aby jak najlepiej odbierać dźwięki o wysokiej częstotliwości (fonendoskop). W takim przypadku membrana jest wystarczająco mocno przyłożona do klatki piersiowej. Zawartość informacyjna osłuchiwania jest najwyższa przy wykrywaniu wad serca. W takim przypadku ostateczna diagnoza jest często stawiana na podstawie wysłuchania serca. Aby opanować tę metodę, wymagana jest codzienna praktyka, podczas której należy najpierw nauczyć się prawidłowo postrzegać normalny obraz osłuchowy serca..

Dzwon fonendoskopu jest dość mocno przyłożony do powierzchni klatki piersiowej w strefie projekcyjnej serca. U niektórych pacjentów przerost włosów utrudnia osłuchiwanie, które czasami trzeba zgolić lub zwilżyć wodą z mydłem. Osłuchiwanie powinno być wykonywane przede wszystkim w pozycji leżącej pacjenta, w niektórych przypadkach (patrz poniżej) uzupełnione o nasłuchiwanie w pozycji na lewym boku, na brzuchu, stojąc lub siedząc, wstrzymując oddech podczas wdechu lub wydechu, po wysiłku fizycznym.

Wszystkie te techniki pozwalają na wykrycie szeregu objawów o istotnej wartości diagnostycznej i często determinują taktykę postępowania z pacjentem..

Dźwięki serca

U zdrowych ludzi w całym obszarze serca słychać dwa tony:

  1. I ton, który pojawia się na początku skurczu komory i nazywa się skurczowym i
  2. II ton, który pojawia się na początku rozkurczu i nazywa się rozkurczowym.

Pochodzenie dźwięków serca jest związane przede wszystkim z oscylacjami występującymi w jego zastawkach podczas skurczów mięśnia sercowego.

Ton I pojawia się na początku skurczu komór już w czasie, gdy guzki lewej (mitralnej) i prawej (trójdzielnej) zastawek przedsionkowo-komorowych są zamknięte, czyli w okresie skurczu izometrycznego komór. Największe znaczenie w jego wystąpieniu ma napięcie lewej i prawej zastawki przedsionkowo-komorowej, składające się z elastycznej tkanki. Ponadto ruchy oscylacyjne mięśnia sercowego obu komór podczas ich skurczowego napięcia odgrywają rolę w tworzeniu tonu I. Mniejsze znaczenie mają inne składowe tonu I: naczyniowe wiąże się z fluktuacjami początkowych odcinków aorty i pnia płucnego, gdy są rozciągnięte krwią, przedsionek wiąże się z ich skurczem.

II ton pojawia się na początku rozkurczu w wyniku zapadnięcia się guzków zastawek aorty i tętnicy płucnej.

W normalnych warunkach stosunkowo łatwo jest odróżnić ton I od tonu II, ponieważ między nimi ustala się stosunkowo krótką przerwę skurczową. Pomiędzy I a II podczas rozkurczu przerwa będzie znacznie dłuższa. Kiedy rytm rośnie, identyfikacja tonów może być trudna. Należy pamiętać, że ton I odpowiada pulsowi serca lub łatwo wykrywalnej pulsacji tętnicy szyjnej.

Punkty osłuchiwania serca

Pojawienie się tonów, a także innych dźwięków w sercu, jak już wspomniano, wiąże się przede wszystkim z oscylacjami zastawek serca, które znajdują się między przedsionkami a komorami oraz między komorami a dużymi naczyniami. Każdy otwór zaworu odpowiada określonemu punktowi odsłuchu. Punkty te nie do końca pokrywają się z miejscami, w których zastawki są rzutowane na przednią ścianę klatki piersiowej. Dźwięki z otworów zaworów są przenoszone przez krwioobieg.

Ustalono następujące punkty najlepszego słuchu zastawek serca:

  1. zastawka mitralna - wierzchołek serca;
  2. zastawka trójdzielna - dolna część mostka;
  3. zastawka aortalna - druga przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie przy krawędzi mostka;
  4. zastawka płucna - druga przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie na krawędzi mostka;
  5. tzw. punkt V - trzecia przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie przy mostku; osłuchiwanie tego obszaru pozwala wyraźniej usłyszeć szmer rozkurczowy, który pojawia się w przypadku niewydolności zastawki aortalnej.

II ton i jego składowe związane z zapadnięciem się zastawek półksiężycowatych aorty i zastawek tętnicy płucnej są zawsze lepiej słyszalne i są oceniane na podstawie obrazu osłuchowego w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej lub prawej stronie krawędzi mostka. Ton I, związany przede wszystkim z napięciem guzków zastawki mitralnej, ocenia się przez osłuchiwanie na szczycie serca, a także na dolnej krawędzi mostka. Tak więc mówimy o wzmocnieniu lub osłabieniu tonu II przy słuchaniu w oparciu o serce (druga przestrzeń międzyżebrowa), ao wzmocnieniu lub osłabieniu tonu I - przy słuchaniu na wierzchołku. Jeśli ton II składa się z dwóch składowych, gdy słuchamy na podstawie serca, możemy mówić o jego rozwidleniu. Jeśli posłuchamy dodatkowej składowej podążającej za tonem II na wierzchołku, to nie powinniśmy mówić o rozszczepieniu czy bifurkacji tonu II, ale o pojawieniu się dodatkowego tonu następującego po tonie II i związanego oczywiście z oscylacjami zaworu..

Głośność dźwięków serca może się zmieniać przede wszystkim pod wpływem czynników innych niż kardiologiczne. Słyszalne są gorzej wraz ze wzrostem grubości klatki piersiowej, w szczególności ze względu na większą masę mięśniową, przy gromadzeniu się płynu w jamie osierdziowej. I odwrotnie, przy cieńszej klatce piersiowej u szczupłych osób, a zwłaszcza przy szybszym rytmie (szybszy ruch zastawki), dźwięki serca mogą być głośniejsze..

U dzieci i asteników czasami można posłuchać tonów III i IV.

Ton III słychać wkrótce (w 0,15 s) po tonie II. Jest to spowodowane wibracjami mięśnia komorowego podczas ich szybkiego biernego napełniania się krwią (z przedsionków) na początku rozkurczu.

Ton IV pojawia się przed tonem I na końcu rozkurczu komór i jest związany z ich szybkim wypełnieniem z powodu skurczów przedsionków.

Patologiczne zmiany dźwięków serca

Osłabienie obu tonów można zaobserwować z wyraźnym rozproszonym uszkodzeniem mięśnia sercowego komorowego i spadkiem ich kurczliwości.

Osłabienie I tonu na szczycie serca obserwuje się również przy uszkodzeniu zastawek serca, przede wszystkim mitralnej, a także trójdzielnej, co prowadzi do braku tzw. Okresu zamkniętych zastawek i zmniejszenia składowej zastawkowej I tonu. Ton ja również osłabia się przy ciężkiej niewydolności serca z powodu zmniejszenia jego komponentu mięśniowego.

Wzmocnienie I tonu można zaobserwować przy zmniejszeniu wypełnienia komór na początku skurczu z powodu jego komponentu mięśniowego, w którym I ton jest często określany jako „klaskanie”.

Istotne fluktuacje w natężeniu I tonu obserwuje się przy migotaniu przedsionków z powodu różnic w przerwach rozkurczowych, a więc w wypełnieniu lewej komory.

Osłabienie tonu II występuje przy niskim ciśnieniu w dużych naczyniach, zmniejszenie ich wypełnienia krwią. Osłabienie tonu II może wystąpić, gdy zastawki aorty i tętnicy płucnej są uszkodzone, co prowadzi do naruszenia ich zapaści.

Ton II wzrasta wraz ze wzrostem ciśnienia w dużych naczyniach - aorcie lub tętnicy płucnej; w tym przypadku mówią odpowiednio o akcencie tonu II na jednym lub drugim statku. W tym przypadku dźwięk II, na przykład po prawej stronie mostka, jest słyszalny jako znacznie bardziej intensywny niż po lewej stronie i odwrotnie. Akcent tonu II tłumaczy się szybszym zamykaniem odpowiednich zaworów i głośniejszym dźwiękiem, który jest słyszalny podczas osłuchiwania. Nacisk II tonu na aortę jest określany przy nadciśnieniu tętniczym, a także przy wyraźnych zmianach sklerotycznych w aorcie ze spadkiem elastyczności jej ścian. Nacisk II tonu na tętnicę płucną określa się wraz ze wzrostem w niej ciśnienia u pacjentów z wadami zastawki mitralnej i sercem płucnym.

O rozwidleniu tonów mówimy, gdy ich główne składowe są wychwytywane oddzielnie. Zwykle stwierdza się rozwidlenie tonu II. Może to być związane z niejednoczesnym trzaskaniem zastawek aorty i tętnicy płucnej, co wiąże się z różnym czasem trwania skurczu lewej i prawej komory w wyniku zmian odpowiednio w krążeniu dużym i płucnym. Wraz ze wzrostem ciśnienia, na przykład w tętnicy płucnej, druga składowa napięcia II wiąże się z późniejszym zapadnięciem się zastawki tętnicy płucnej. Ponadto rozwidlenie drugiego tonu wiąże się ze wzrostem objętości krwi w małym lub dużym kręgu krążenia krwi..

Nieznaczne rozwidlenie II tonu, jak zawsze, słyszane u podstawy serca, czyli w drugiej przestrzeni międzyżebrowej, może również wystąpić w warunkach fizjologicznych. Przy głębokim oddechu, na skutek zwiększenia przepływu krwi do prawego serca, czas trwania skurczu prawej komory może być nieco dłuższy niż lewej, dlatego na tętnicy płucnej słychać pęknięcie tonu II, a jego druga składowa wiąże się z zapadnięciem się zastawki tętnicy płucnej. To fizjologiczne rozszczepienie tonu II jest lepiej słyszalne u młodych ludzi..

Późne zapadnięcie się zastawki tętnicy płucnej w porównaniu z zastawką aortalną jest wykrywane przy rozszerzaniu prawej komory, na przykład przy zwężeniu otwarcia tętnicy płucnej lub z naruszeniem przewodzenia pobudzenia wzdłuż prawej nogi pęczka przedsionkowo-komorowego (Jego wiązki), co również prowadzi do późnego zapadnięcia się guzków tej zastawki.

W przypadku ubytku przegrody międzyprzedsionkowej wzrost objętości krwi w prawym przedsionku, a następnie w prawej komorze, prowadzi do szerokiego rozszczepienia tonu II, ale ponieważ prawy i lewy przedsionek z taką wadą są w ciągłej komunikacji, objętość krwi lewej i prawej komory waha się pod tym względem w jeden kierunek i pokrywa się z cyklem oddechowym. Prowadzi to do trwałego rozszczepienia tonu II na tętnicy płucnej, co jest patognomoniczne dla ubytku przegrody międzyprzedsionkowej..

W nadciśnieniu płucnym u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc rozszczepienie napięcia II jest mniej wyraźne i wyraźne, gdyż prawa komora (choć działa przeciw zwiększonemu ciśnieniu w płucach) jest zwykle przerośnięta, a zatem jej skurcz nie wydłuża się.

Dodatkowe dźwięki serca pojawiają się z wielu powodów. Otwarcie zastawki mitralnej jest zwykle ciche na początku rozkurczu. Podczas stwardnienia płatków zastawki mitralnej u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej ich otwarcie na początku rozkurczu jest ograniczone, dlatego przepływ krwi powoduje oscylacje tych płatków, postrzegane jako dodatkowy ton. Ten ton jest słyszalny wkrótce po drugim tonie, ale tylko na koniuszku serca, co wskazuje na jego związek z oscylacjami zastawki mitralnej. Podobny dźwięk otwierania zastawki trójdzielnej słychać w dolnej części mostka, ale rzadko.

Skurczowe tony wydalenia słychać zaraz po pierwszym tbu serca, powstają w związku z oscylacjami zastawki aortalnej lub płucnej, dlatego lepiej słychać je w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej lub prawej krawędzi mostka. Ich wygląd wiąże się również z pojawieniem się oscylacji w ścianach dużych naczyń, zwłaszcza podczas ich rozszerzania. Ton wyrzutu aorty najlepiej słychać w miejscu aorty. Najczęściej łączy się to z wrodzonym zwężeniem aorty. Rozwidlenie tonu I można zaobserwować z naruszeniem przewodnictwa śródkomorowego wzdłuż nóg wiązki przedsionkowo-komorowej, co prowadzi do opóźnienia skurczu jednej z komór.

Przeszczepy zastawki aortalnej lub mitralnej są obecnie wykonywane dość często. Stosuje się sztuczną zastawkę kulową lub protezę biologiczną. Zawory mechaniczne wytwarzają dwa sygnały dźwiękowe w każdym cyklu pracy serca, dźwięk otwarcia i dźwięk zamknięcia. W przypadku protezy mitralnej po pierwszym dźwięku serca słychać głośny dźwięk zamykający. Ton otwarcia następuje po tonie II, jak w przypadku zwężenia zastawki mitralnej.

Rytm galopu to trójczłonowy rytm serca, który słychać na tle tachykardii, czyli rytmu przyspieszonego, i wskazuje na poważne uszkodzenie mięśnia sercowego komorowego. Dodatkowy ton w rytmie galopu można usłyszeć na końcu rozkurczu (przed tonem I) - przedskurczowym rytmie galopu i na początku rozkurczu (po tonie II) - w galopie protodiastolicznym. Rytm galopu określa się na szczycie serca lub w trzeciej - czwartej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie przy mostku.

Pochodzenie tych dodatkowych tonów wiąże się z szybkim wypełnieniem komór na początku rozkurczu (dodatkowy ton III) i podczas skurczu przedsionków (dodatkowy ton IV) w warunkach gwałtownie zmienionych właściwości mięśnia sercowego z naruszeniem jego rozciągliwości. Kiedy się pojawiają, na tle tachykardii słychać dźwięki, których rytm przypomina galop biegnącego konia. W tym samym czasie te III i IV dźwięki serca są często słyszalne prawie jednocześnie, powodując powstanie trójczłonowego rytmu. W przeciwieństwie do normalnych dźwięków serca III i IV, które występują u młodych ludzi z prawidłowym rytmem serca, rytm galopu występuje w ciężkich uszkodzeniach mięśnia sercowego z rozszerzeniem lewej komory i objawami niewydolności serca..

Dodatkowy ton poprzedzający pierwszy ton na tle stosunkowo rzadkiego rytmu serca można czasem usłyszeć u osób starszych z lekko zmienionym sercem. Tony III i IV, w tym odpowiadające rytmowi galopu, są lepiej słyszalne w pozycji pacjenta po lewej stronie.

Osłuchiwanie serca

Opanowując coraz to nowe technologie w diagnostyce chorób układu sercowo-naczyniowego, praktykujący specjaliści nie umniejszają metody osłuchiwania. Jest to niedroga i nie mniej pouczająca metoda oceny stanu układu sercowo-naczyniowego..

Historia osłuchiwania

Rene Laenneck - jako pierwszy zaproponował metodę osłuchiwania

Dziś trudno sobie wyobrazić, że jeszcze w XIX wieku serca słuchano bezpośrednio uchem. Rewolucji w historii diagnostyki chorób sercowo-naczyniowych dokonał Rene Laennec, którego odwiedził pomysł zwijania nut w tubę. Po nałożeniu nowo wykonanego wzoru na klatkę piersiową młodego pacjenta, Rene Laenneck był mile zaskoczony efektami swojej pracy. Tony serca były słyszalne znacznie lepiej.

Od tego czasu rozpoczęto odliczanie metodą osłuchiwania serca. Nuty zastąpił stetoskop jednoprzewodowy, stopniowo zmieniając swój kształt. Wtedy Piotr Nikołajewicz Korotkow wynalazł fonendoskop, który umożliwia rozróżnianie szumów o wysokiej częstotliwości. Kombinowane stetofonendoskopy są dziś łatwo dostępne, umożliwiając dokładniejszą ocenę układu sercowo-naczyniowego..

Urządzenie stetofonendoskopowe

Dwugłowy stetofonendoskop noworodkowy

Zanim przejdziemy do tematu punktów nasłuchu, należałoby zwrócić się do urządzenia stetoskopu i fonendoskopu. Ostatnio najpopularniejszą wersją jest wersja łączona - stetofonendoskop. Ta opcja jest bardzo wygodna i zawiera więcej informacji w ocenie pracy układu sercowo-naczyniowego. Stetoskop składa się z główki w kształcie dzwonu, rurki i końcówek (oliwkowych). Fonendoskop jest również wyposażony w membranę, ma również rurki i oliwki.

Osłuchiwanie stetoskopem pomaga usłyszeć dźwięki o niskiej częstotliwości. Fonendoskop umożliwia ocenę szumów o wysokiej częstotliwości, ponieważ wbudowana membrana ogranicza słyszalność dźwięków o niskiej częstotliwości. Stetoskop przydaje się do słuchania płuc i naczyń krwionośnych, fonendoskop służy do osłuchiwania serca. Jednak w każdym konkretnym przypadku specjalista prowadzący osłuchiwanie preferuje stetoskop lub fonendoskop..

Zasady osłuchiwania

Lekarz słucha bicia serca przez fonendoskop

Przygotowanie do osłuchiwania jest tak samo ważne jak sam proces. Wiemy, że będąc w ciemnym pokoju nie zaczynamy od razu rozróżniać znajdujących się tu obiektów. Podobnie nasz słuch wymaga adaptacji. Jest to bardzo ważny punkt, który pozwala specjaliście nie przegapić możliwych objawów choroby. Zwróćmy więc uwagę na następujące zasady przygotowania do osłuchiwania serca.

  1. W pomieszczeniu powinno być ciepło, ponieważ do osłuchania konieczne jest uwolnienie tułowia od ubrania powyżej talii.
  2. W pomieszczeniu należy spróbować wykluczyć obce dźwięki, które mogą przeszkadzać specjaliście w wykonywaniu osłuchiwania.
  3. W momencie słuchania serca główka stetoskopu lub fonendoskopu powinna ściśle przylegać do powierzchni klatki piersiowej pacjenta.
  4. Zaleca się ocenę pracy serca przez osłuchiwanie w różnych fazach cyklu oddechowego, aby wykluczyć skutki uboczne dźwięków oddechowych. Dlatego pacjent będzie musiał w razie potrzeby wdychać i wydychać powietrze, a także wstrzymywać oddech..
  5. Jeśli w pewnym momencie zostanie wykryty szmer, można przeprowadzić osłuchanie całej okolicy serca. W przypadku wad zastawkowych szmery serca mają tendencję do rozprzestrzeniania się wzdłuż przepływu krwi. Dlatego oprócz obszaru serca można usłyszeć całą powierzchnię klatki piersiowej, przestrzeń międzyłopatkową, obszar tętnic szyjnych na szyi..

Punkty osłuchowe układu sercowo-naczyniowego

Kolejność słuchania serca

Przed przyłożeniem stetoskopu lub fonendoskopu na powierzchnię klatki piersiowej pacjenta konieczne jest poznanie miejsc nasłuchu zastawek serca. Te punkty osłuchiwania serca nie pokrywają się z ich anatomiczną projekcją, o czym należy pamiętać. Osłuchiwanie serca należy przeprowadzać w kolejności malejącej zmian zastawkowych. Aby ułatwić zapamiętanie kolejności punktów słuchania serca, możesz mentalnie narysować ósemkę, łącząc kropki we właściwej kolejności.

  1. Słuchanie zastawki mitralnej odbywa się na koniuszku serca.
  2. Zastawkę aortalną osłuchuje się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka.
  3. Zastawkę płucną słychać w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od krawędzi mostka.
  4. Miejsce odsłuchu zastawki trójdzielnej jest podstawą wyrostka mieczykowatego mostka.
  5. Jest też piąty punkt osłuchiwania - punkt Botkina-Erba. Osłuchiwanie serca w tym momencie pomaga zidentyfikować niewydolność zastawki aortalnej..

Dźwięki serca są normalne

W medycynie ton rozumiany jest jako wynik działania zastawek, komór serca i naczyń krwionośnych. Miejscem odsłuchu pierwszego tonu jest wierzchołek serca i podstawa wyrostka mieczykowatego. Drugi ton jest słyszalny w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej i lewej stronie mostka. Zwykle głośność drugiego tonu zarówno po prawej, jak i po lewej stronie krawędzi mostka powinna być taka sama. Podczas słuchania pierwszego tonu na wierzchołku i u podstawy wyrostka mieczykowatego mostka jego głośność jest większa w porównaniu z pierwszym tonem. U młodych i zdrowych pacjentów można usłyszeć fizjologiczny trzeci i czwarty ton. Ich różnica od patologicznych polega na słuchaniu na tle pierwszego i drugiego tonu. Podobne zjawisko można wytłumaczyć dobrym tonem i elastycznością mięśniowej ściany komór serca u młodych ludzi..

Osłabienie i wzmocnienie dźwięków serca

Przyczyny osłabienia dźwięków serca

Podczas osłuchiwania pierwszy i drugi ton mogą zarówno osłabiać, jak i nasilać się. Mogą do tego prowadzić przyczyny związane z sercem i niezwiązane z sercem. Osłabienie pierwszego i drugiego tonu można zaobserwować wraz ze wzrostem grubości podskórnej tkanki tłuszczowej w okolicy klatki piersiowej, u osób z rozwiniętymi mięśniami obręczy barkowej, z wysiękowym zapaleniem opłucnej, zapaleniem mięśnia sercowego, zawałem mięśnia sercowego, miażdżycą, dystrofią mięśnia sercowego, zapaleniem osierdzia itp. Wzmocnienie obu tonów. obserwowane u osób ze stanem astenicznym, przy obecności jamy płucnej zawierającej powietrze, anemii, tachykardii, przeciążeniu emocjonalnym, wzmożonej czynności tarczycy, podczas wysiłku fizycznego itp..

Wiele chorób i zespołów może odgrywać rolę w zmianie brzmienia jednego z tonów, co jest bardzo ważne w procesie diagnozy. Pierwszy ton można wzmocnić tachykardią, zwężeniem zastawki mitralnej, dodatkowym skurczem, zwiększoną czynnością tarczycy, procesami sklerotycznymi w tkance płucnej itp. Osłabienie pierwszego tonu może być spowodowane niewydolnością zastawki mitralnej, zastawki aorty lub innych zastawek serca, zawałem mięśnia sercowego, zapaleniem mięśnia sercowego, zwężenie aorty, przerost mięśnia sercowego lewej komory.

Jeśli chodzi o drugi, to jego wzmocnienie (uwydatnienie) określa się na podstawie porównania jego głośności nad aortą i pniem płucnym. Podkreślenie tonu II na aorcie u dorosłych można usłyszeć przy nadciśnieniu tętniczym, a także przy zmianach miażdżycowych w zastawce aortalnej. Akcent lub podwyższony ton II nad pniem płucnym można usłyszeć przy zwężeniu zastawki mitralnej, proliferacji tkanki łącznej w płucach, rozedmie płuc (zwiększona przewiewność tkanki płucnej). Osłabienie drugiego tonu może być spowodowane niedociśnieniem, niewydolnością zastawki aortalnej, zastawki płucnej, zwężeniem zastawki.

Dźwięki dzielącego serca

Blok prawej odnogi pęczka Hisa

Asynchroniczna praca zaworu może powodować słyszenie dźwięków pękniętego i rozwidlonego serca. Dźwięki rozwidlone są słyszalne jako dwa oddzielne krótkie dźwięki. Fizjologiczne pękanie można usłyszeć u młodych ludzi i jest związane z fazami wdechu i wydechu. Patologiczne pękanie lub bifurkację tonów można zaobserwować z blokadą odnogi pęczka Hisa (I ton), zwiększonym ciśnieniem w aorcie i tętnicy płucnej.

Dodatkowe dźwięki serca

Oprócz podstawowych dźwięków serca można również usłyszeć dodatkowe dźwięki serca. Przykładami dodatkowych dźwięków mogą być „rytm galopu”, „rytm przepiórki”, ton osierdziowy, skurczowe kliknięcie itp. Przyczyną dodatkowych tonów może być wypadanie płatka zastawki dwudzielnej, niewydolność serca, zrost osierdzia, zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, zwężenie zastawki dwudzielnej. Dodatkowe dźwięki serca, w przeciwieństwie do tonów głównych, zwykle wskazują na obecność patologii u pacjentów.

Szmery serca

Oprócz dźwięków serca podczas osłuchiwania można również usłyszeć szmery w okolicy serca. Szmery serca słychać u zdrowych pacjentów, w takich sytuacjach mówimy o szmerze czynnościowym. Patologiczne szmery mogą być spowodowane zmianą zastawki lub aparatu mięśniowego serca. Ale nie zawsze tylko serce jest winowajcą szmerów wykrywanych podczas osłuchiwania. Zapalenie opłucnej, osierdzia i inne patologie mogą powodować pojawienie się tzw. Szmeru pozasercowego.

Szmery serca mogą mieć charakter skurczowy związany z fazą skurczową i rozkurczowy związany z rozkurczem. Szmery skurczowe można usłyszeć, jeśli pacjent ma zwężenie (zwężenie) ujścia aorty, pnia płucnego, niedomykalności zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej. Szmery rozkurczowe słychać przy zwężeniu zastawki dwudzielnej i trójdzielnej, a także przy niewydolności zastawek aorty i pnia płucnego.

Osłuchiwanie naczyń

Słuchanie aorty brzusznej

Metoda osłuchiwania pozwala nie tylko ocenić pracę serca czy płuc, może również dostarczyć informacji o stanie tętnic nerkowych aorty brzusznej i innych naczyń naszego organizmu. Z metody tej korzystają chirurdzy naczyniowi, nefrolodzy i inni specjaliści badający łożysko naczyniowe. Osłuchiwanie aorty brzusznej wykonuje się na białej lub środkowej linii brzucha.

Odległość od wyrostka mieczykowatego mostka do pępka to miejsce, w którym osłuchuje się to duże naczynie. Aortę najlepiej słychać przy wydechu przy wstrzymywaniu oddechu. Podczas osłuchiwania nie zapominaj, że nadmierny nacisk stetoskopu na naczynie może wywołać szmery zwężające i tym samym dać błąd diagnostyczny. Podczas osłuchiwania aorty brzusznej może wystąpić szmer skurczowy.

Taka sytuacja z reguły wskazuje, że pacjent ma zapalenie ścian aorty (zapalenie aorty), tętniak (rozszerzenie) aorty lub ucisk jej czymś z narządów wewnętrznych. W zależności od miejsca, w którym wykryto hałas, może wystąpić ta lub inna patologia. Jeśli hałas jest słyszalny w procesie wyrostka mieczykowatego, procesy patologiczne mogą wpływać na aortę piersiową lub pień trzewny. Wykrycie szmeru na poziomie pępka świadczy o zwiększonym przepływie krwi w naczyniach pępowinowych, a także o zmianie przepływu krwi w żyłach odpiszczelowych brzucha, co ma miejsce przy marskości wątroby.

Osłuchiwanie tętnicy nerkowej

Osłuchiwanie tętnic nerkowych jest ważne w wykrywaniu zwężenia nerek lub nieprawidłowych naczyń nerkowych. Anatomiczne ułożenie tętnic nerkowych na poziomie 1–2 kręgów lędźwiowych pozwala na osłuchiwanie przednich i tylnych. W pozycji leżącej pacjent wykonuje wdech i wydech oraz wstrzymuje oddech. W tej pozycji lekarz „zanurza” główkę stetoskopu w przedniej ścianie jamy brzusznej. Miejscem osłuchiwania tętnic nerkowych z przodu jest punkt znajdujący się 2-3 cm powyżej pępka iw tej samej odległości na zewnątrz od pępka.

Aby słuchać tętnic nerkowych od tyłu, pacjent musi przyjąć pozycję siedzącą. Stetoskop umieszcza się nad wolną krawędzią 12. żebra. Powyższe cechy dźwięków i szmerów serca są dalekie od zakończenia. Można je sklasyfikować według wielu innych parametrów. A całą tę różnorodność można uzyskać dzięki pozornie prostej, ale bardzo ważnej i nie mniej pouczającej metodzie diagnostycznej - osłuchiwaniu.

Osłuchiwanie serca u dzieci i dorosłych

Minęły dwa wieki, odkąd francuski lekarz Rene Laanek stworzył pierwsze urządzenie do słuchania serca pacjenta - stetoskop. Rok później lekarze prowadzący zaczęli praktykować osłuchiwanie serca. Istnieją podręczniki do opanowania tej techniki.

Współcześni lekarze mają dość poważną bazę diagnostyczną, opartą na dokładnych i czułych urządzeniach. Jednak od początkującego lekarza nadal wymaga się umiejętności samodzielnego stosowania podstawowych metod i postawienia wstępnej diagnozy, kierując się własnymi zmysłami..

Studenci medycyny poznają sposoby podejścia do pacjenta, uczą się oceniać poszczególne objawy i ich znaczenie w patologii. Ten kurs nazywa się propedeutyką. Stanowi przedkliniczną możliwość przestudiowania minimalnego badania osoby i sposobu interpretacji wyników..

Jakie metody powinien posiadać lekarz?

Wąska specjalizacja lekarska nie wyklucza kształcenia ogólnego lekarza ogólnego. Standardowy zestaw wiedzy i umiejętności początkującego lekarza koniecznie obejmuje:

  • osobiste badanie pacjenta;
  • badanie dotykowe - sondowanie gęstego narządu, krawędzie w celu określenia konsystencji, wielkości; puls, okolice serca - aby poznać falę uderzeniową, siłę bicia serca;
  • perkusja - wyznaczenie granic otępienia na podstawie charakteru dźwięku uzyskiwanego przez stukanie palcem po narządach o różnej gęstości;
  • osłuchiwanie - słuchanie standardowych punktów ciała znajdujących się nad strefami jak najbliżej ruchu płynu wewnątrz narządów wklęsłych, występowanie hałasu uzależnione jest od prędkości przepływu i przeszkód.

Rozważ możliwe skutki zastosowania metod propedeutycznych w diagnostyce patologii serca.

Co lekarz może ujawnić podczas regularnej wizyty?

Uwagę lekarza podczas wizyty zwraca się na:

  • koloryt skóry, kolor warg pacjenta - bladość wskazuje na skurcz naczyń obwodowych, sine wargi, palce, uszy - przy niewydolności krążenia;
  • obrzęk - obrzęk pochodzenia sercowego charakteryzuje się gęstą konsystencją, lokalizacją w dolnej części ciała;
  • rozszerzone naczynia żylne na nogach i ramionach - wskazują na żylaki, zastoinową niewydolność;
  • pulsacja żył szyjnych i tętnic szyjnych - charakterystyczne dla stagnacji w małym kole, wady aorty;
  • u dziecka wystająca część mostka (garb sercowy) - występuje w przypadkach wrodzonej lub nabytej wady na tle znacznego powiększenia jamy komór.

Badanie palpacyjne okolicy serca pozwala:

  • aby określić impuls wierzchołkowy, przesunięcie w piątej przestrzeni międzyżebrowej w lewo o więcej niż 1 cm od linii środkowoobojczykowej pokazuje rozszerzenie granicy, wzrost lewej komory;
  • kładąc dłoń na podstawie w okolicy obojczyków i 1 przestrzeni międzyżebrowej można poczuć charakterystyczne drżenie typu „kocie mruczenie” przy zwężeniu aorty, a na wierzchołku rozlane wypychanie w kształcie kopuły.

Perkusja wyznacza przybliżone granice otępienia serca. Może służyć do oceny wzrostu komór, wiązki naczyniowej.

Cechy techniki osłuchowej

Najpierw osłuchiwano serce stetoskopem. Jest to mała drewniana rurka z przedłużkami w kształcie lejka na końcach. Później wynaleziono fonendoskop z połączoną głowicą w kształcie dzwonu membranowego do wzmacniania dźwięków o niskiej i wysokiej częstotliwości..

Lekarze wkładają rurki do obu uszu i próbują wychwycić najmniejsze nieprawidłowości w dźwięku. Warunkiem osłuchiwania jest cisza, ponieważ dźwięki z boku przeszkadzają w rozróżnianiu tych pochodzących z serca.

Odbiór sygnału dźwiękowego jest upośledzony z powodów subiektywnych:

  • kiedy lekarz jest zmęczony;
  • w podeszłym wieku.

To poważna wada metody. Pacjenta należy ponownie wysłuchać, zbadać w pozycji leżącej, stojącej, po przysiadach. Obecnie przygotowywane są stetoskopy z funkcją wzmacniania sygnału dźwiękowego i filtrowania szumów, które zastąpią fonendoskopy. Takie osłuchanie stanie się bardziej obiektywne i wiarygodne..

Nie zwalnia to jednak lekarza z odpowiedzialności za gromadzenie doświadczeń w rozpoznawaniu dźwięków i szmerów serca..

Standardowa technika osłuchiwania serca

Technika słuchania serca nie jest trudna, ale wymaga przestrzegania określonej sekwencji. Lekarze uczą się algorytmu działania od lat studenckich i wykonują go bez wahania.

Procedura rozpoczyna się od zaproponowania pacjentowi zdjęcia odzieży wierzchniej. Przy obfitej roślinności na klatce piersiowej włosy zwilża się wodą lub kremem. Punkty odsłuchu dobierane są zgodnie z minimalną odległością między badanym obszarem a głowicą fonendoskopu. Norma przewiduje 5 punktów, jako zestaw obowiązkowy, ale w przypadku patologii możliwe jest użycie innych.

Przed wysłuchaniem każdego punktu lekarz „wydaje” polecenie: „Weź głęboki oddech, zrób wszystko i wstrzymaj oddech!” Podczas wydechu warstwa powietrza w tkance płucnej kurczy się, a serce „zbliża się” do klatki piersiowej. Dzięki temu dźwięk będzie wyraźniejszy i mocniejszy..

Tego samego efektu można się spodziewać po słuchaniu w lewym bocznym położeniu. Aby zwiększyć intensywność, czasami sugeruje się wysiłek lub kilka przysiadów..

  • w okolicy impulsu koniuszkowego - bada się zastawkę mitralną i lewy otwór przedsionkowo-komorowy;
  • na prawo od mostka w drugiej przestrzeni międzyżebrowej - ujście aorty i praca zastawki aortalnej;
  • na lewo od mostka w drugiej przestrzeni międzyżebrowej - posłuchaj zastawki tętnicy płucnej;
  • powyżej podstawy wyrostka mieczykowatego w dolnej części mostka - prawy otwór przedsionkowo-komorowy i zastawka trójdzielna;
  • w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej na lewym brzegu mostka - miejscu odsłuchu zastawki aortalnej.

Dodatkowe obszary osłuchiwania to:

  • na całym mostku;
  • po lewej stronie pod pachą;
  • z tyłu w przestrzeni międzyłopatkowej;
  • na szyi w okolicy tętnic szyjnych.

Co daje analiza dźwięku?

Diagnostyka wymaga identyfikacji dźwięków, które nie odpowiadają normie. Dlatego doświadczony lekarz powinien umieć odróżnić „muzykę” prawidłowych skurczów serca od patologicznych.

Aparat mięśniowy i zastawkowy serca są w ciągłej intensywnej pracy. Destylując masę krwi z komór do naczyń, wywołują drgania pobliskich tkanek i przenoszą drgania dźwiękowe do klatki piersiowej od 5 do 800 Hz na sekundę. Ludzkie ucho jest w stanie odbierać dźwięk w zakresie od 16 do 20000 Hz, przy najlepszej czułości w zakresie od 1000 do 4000 Hz. Oznacza to, że dana osoba nie ma wystarczających możliwości do dokładnej diagnozy. Wymaga praktyki i uwagi. Słyszane dźwięki należy odbierać jako informację. Po otrzymaniu go lekarz musi:

  • ocenić pochodzenie w porównaniu z normą;
  • zasugeruj przyczyny naruszeń;
  • charakteryzować.

Jak powstają tony, interpretacja odchyleń od normy

Pamiętaj, aby słuchać dwóch połączonych ze sobą ciosów w każdym punkcie. To są dźwięki serca. Mają je wszystkie osoby zdrowe. Rzadziej można posłuchać trzeciego, a nawet czwartego tonu..

Pierwszy ton nazywa się skurczowym, składa się z kilku elementów:

  • praca przedsionków;
  • mięśniowe - spowodowane wibracjami napiętego mięśnia komorowego;
  • zastawkowy - uważany za główny składnik, utworzony przez oscylujące guzki zastawek przedsionkowo-komorowych;
  • naczyniowe - obejmuje ściany aorty i tętnicy płucnej oraz ich aparat zastawkowy.

Ze względu na swój dźwięk można go uznać za:

  • głuchy - z przerostem lewej komory, zapaleniem mięśnia sercowego, miażdżycą, zmianami dystroficznymi;
  • cichy, „aksamitny” - z zawałem mięśnia sercowego;
  • słaby, jakby pochodzący z daleka - z wysiękowym zapaleniem opłucnej, rozedmą płuc, znaczną grubością ściany klatki piersiowej;
  • głośne, klaskające - z nerwicą, tyreotoksykozą, zwężeniem ujścia lewego przedsionka, anemią, wysoką gorączką, dodatkowym skurczem;
  • rozwidlony - z blokadą odnogi pęczka, tyreotoksykozą, tętniakiem w koniuszku serca, dystrofią mięśnia sercowego.

Drugi ton powstaje na początku rozkurczu, spowodowanego zapadnięciem się zastawek półksiężycowatych tętnicy płucnej i aorty. U zdrowej osoby skupia się na aorcie. W przypadku choroby płucnej serca z nadciśnieniem tętniczym w małym kółku - na tętnicy płucnej.

Przy zmianach miażdżycowych aorty, rozszerzeniu naczyń, drugi ton dzwoni i rezonuje. Rozwidlenie obserwuje się z tętniakiem aorty i zwężeniem zastawki mitralnej.

Pojawienie się trzeciego tonu tworzy dźwiękowy obraz „rytmu galopu”. Uważa się, że powstaje w wyniku szybkiego spadku napięcia wiotkich ścian komór w fazie rozkurczu. U dzieci i młodzieży słucha się go częściej niż u dorosłych i wskazuje na funkcjonalną niższość mięśnia sercowego, ponieważ nie wykryto patologii.

Dla osób powyżej 30 roku życia - to charakterystyczny objaw nadciśnienia tętniczego, choroby płucnej serca, zapalenia mięśnia sercowego, miażdżycy, zawału mięśnia sercowego i tętniaka aorty.

Dlaczego w sercu słychać hałas??

Szmer serca można porównać do dźwięków płynu przepływającego przez rurkę. Wiry zależą od szorstkości ścian, prędkości prądu, napotkanych przeszkód (obszarów zwężeń). Szmer serca będzie głośniejszy, jeśli przeszkoda będzie wystarczająco gęsta i blisko ujścia.

Odgłosy wirowe mają różne odcienie:

  • delikatny,
  • słaby,
  • niegrzeczny,
  • gwizdanie,
  • syczący,
  • wyjący,
  • „Pisk komara”.

Im niższa lepkość krwi, tym większa prędkość jej ruchu i generowany hałas. Budowa zastawek (rozciągnięte nitki ścięgien, drgania skrzydeł) może powodować dodatkowe przepływy wirowe.

Odmiany hałasu i ich znaczenie w diagnostyce

Wszystkie szmery w zależności od fazy bicia serca dzielimy na:

  • skurczowe - są słyszalne w przypadku niewydolności zastawek trójdzielnych i dwupłatkowych, zwężenia ujścia tętnicy płucnej i aorty;
  • rozkurczowe - powstają z niewydolnością zastawek głównych naczyń krwionośnych, zwężeniem otworów przedsionkowo-komorowych.

Charakter hałasu ma znaczenie diagnostyczne. Hałasy pochodzenia organicznego związane z wadami serca mają bardziej „muzyczne” właściwości. Tak więc słuchanie pacjenta z septycznym zapaleniem wsierdzia ujawnia szmer rozkurczowy w aorcie z wyciszeniem lub gwizdaniem. Wskazuje to na perforację z oderwaniem płatka zastawki.

W przypadku wrodzonej wady rozwojowej przewodu Botalla typowy jest hałas podobny do „ryku pociągu w tunelu”.

Aby zidentyfikować miejsce największego dźwięku, przeprowadza się badanie palpacyjne w tym samym czasie, słucha się pacjenta w strefie międzyłopatkowej, nad tętnicami szyjnymi.

Szmery sercowo-płucne są rzadkie z powodu opróżniania podczas skurczu i zmniejszenia wielkości komór. W tym samym czasie sąsiednia część tkanki płucnej rozszerza się i zasysa powietrze z oskrzeli. Na wysokości wdechu słychać hałas.

Odgłosy pochodzenia osierdziowego u zdrowej osoby nie są słyszalne. Skrzypiący dźwięk towarzyszy zarówno skurczowi, jak i rozkurczowi. Wskazuje na nadmierne podrażnienie powiększonego serca i tarcie płatków osierdziowych.

Jak słuchać bicia serca płodu, zwłaszcza osłuchiwania dzieci

Położnik-ginekolog ocenia prawidłowy przebieg ciąży lub ujawnia jej patologię na podstawie bicia serca płodu. Na początkowych etapach bicie serca określa się tylko za pomocą diagnostyki ultrasonograficznej. Do ósmego tygodnia częstotliwość skurczów powinna wynosić 110-140 na minutę. Od drugiego trymestru do 160 roku życia.

Stetoskop pozwala usłyszeć nie tylko tony płodu, ale także dźwięki ruchów, odgłosy macicy przyszłej matki, rozpoznanie ciąży mnogiej, rozróżnienie pozycji płodu w macicy.

Optymalna pozycja słuchania zależy od lokalizacji płodu:

  • jeśli dziecko leży głową w dół, serce jest słyszane poniżej pępka;
  • z prezentacją pośladków - bicie serca jest rejestrowane powyżej pępka kobiety;
  • w pozycji wyprostowanej, gdy klatka piersiowa przylega do ściany macicy - dźwięk jest głośniejszy niż przy dotykaniu zgiętych pleców.

Na dźwięki serca płodu wpływają:

  • dobre samopoczucie przebiegu i czasu trwania ciąży;
  • ciepło lub zimno;
  • choroby ciała matki.

Ustanie bicia serca wskazuje na poważną patologię, śmierć płodu, zaburzenia rozwojowe.

Osłuchiwanie serca u dzieci wymaga specjalnych umiejętności. Lekarz, który leczy dorosłych pacjentów, jest przerażony wyrazistym obrazem słuchowym, gdy dziecko po raz pierwszy słucha. Ściana klatki piersiowej dziecka jest dość cienka, więc wszystkie dźwięki odtwarzane są tak głośno, jak to możliwe.

Algorytm osłuchiwania w praktyce i technice pediatrycznej nie różni się od terapii. Aby ocenić informacje, musisz znać cechy dzieciństwa:

  • w okresie noworodkowym dźwięki mogą być przytłumione;
  • „Embryocardia” - rytm wahadłowy pierwszego i drugiego tonu, normalny dla pierwszych dni życia, starszy niż dwa tygodnie - jest uważany za patologię, występuje przy czerwonce, zapaleniu płuc, wadach rozwojowych;
  • od drugiego roku życia zwykle słychać akcent i pękanie drugiego tonu na tętnicy płucnej;
  • szmery u noworodków wskazują na wady wrodzone;
  • od trzeciego roku życia hałas kojarzony jest najczęściej z napadami reumatycznymi;
  • szmery czynnościowe w okresie dojrzewania związane są z napięciem naczyń krwionośnych, mięśnia sercowego, płatków i strun zastawkowych.

Metoda osłuchiwania w rękach doświadczonego lekarza nadal odgrywa ważną rolę w diagnostyce. Lekarz może potwierdzić lub zaprzeczyć swojej opinii kierując pacjenta na badanie fonokardiograficzne, badanie dopplerowskie. Ważne jest, aby uzyskać jak najbardziej wiarygodny wynik i rozwiązać problem leczenia.

Indeks protrombiny

Leki, ćwiczenia i inne opcje wzmacniające serce i naczynia krwionośne